1例食管癌术后吻合口瘘的护理体会

覃桂华 （长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院心胸外科，湖北 荆州434020）

食管癌术后吻合口瘘是最严重的并发症，病程长、病死率高，死亡率高达50%［1］。本并发症的护理在治疗过程中起着辅助作用，及时发现患者病情变化，及时告知医生，及时掌握临床第一手资料，早期处理，及时干预，对症下药，可促进患者康复。本例患者经过40d的精心治疗和护理，患者治愈出院。现将病例报道如下。

1 病 例

患者女，16岁。于2年前无明显诱因出现吞咽梗阻，以干食为甚，无胸骨后疼痛，无呕吐，无胸闷气促等不适，未治疗。1月前症状进行性加重，于当地卫生所行相关对症治疗 （具体不详），症状无好转，查上消化道造影提示食管上段占位性病变，考虑良性可能。胃镜提示距门齿24cm处狭窄，考虑食管上段肌源性狭窄。入院后第5d在全身麻醉下行经右胸腹左颈三切口食道占位病变切除，食管胃左颈部吻合术。术中顺利，术后予抗炎补液治疗，观察生命体征及各引流管引流情况。术后第3d，患者感明显气促、发热，听诊双肺呼吸增粗，可闻及较多痰鸣音，HR 120次／min，律齐，腹软，胸腔引流管未见引流液。予空肠滴入小量生理盐水，请呼吸科行床边纤支镜吸痰。术后第4d胸部及腹部伤口愈合良好，颈部伤口引流管处可见脓性分泌物，拔除颈部引流管，行伤口引流，并用双氧水冲洗；患者全素灌入后腹泻，改用米汤及菜汤灌入，密切观察患者胃肠道反应，注意伤口引流情况，及时给予对症处理。术后第5d胸部及腹部伤口愈合良好，颈部伤口已行庆大霉素盐水冲洗加负压持续吸引，窦道口处可见粘稠分泌物，吸引及冲洗通畅；术后第6d颈部伤行盐水加碘伏冲洗加负压间断吸引，窦道口处分泌物较前减少，周围可见新鲜肉芽组织生长。术后第7d颈部伤行盐水加碘伏间断冲洗加负压间断吸引，伤口已缝合，窦道口分泌物减少，继续行间断冲吸，待伤口窦道形成。术后第9d拔除颈部引流予碘仿砂条填塞，伤口理疗，继用营养支持治疗。

2 术后护理

2.1 术后严密观察

术后患者各种引流管较多，应密切的观察各种引流管引流出的收流液的颜色、性状和量，观察伤口的情况，有无渗血、渗液和脓性分泌物，如发现异常及时通知医生。对于患者可能发生颈部吻合口瘘时，主要以观察体温、情绪和颈部伤口为侧重点。该患者术后第3d体温38.2℃左右，术后第4d体温38℃左右，并出现烦躁、气促、多汗等。此时检查颈部伤口，发现局部红肿、压痛、皮下气肿，提示发生了颈部吻合口瘘，应尽快采取措施，本例患者采取切口处伤口引流。如对该类患者出现的异常改变未能及时处理，会导致伤口愈合时间明显延长。伤口延迟愈合的原因考虑为吻合口瘘发生后，局部分泌物增多而未能及时引流，引起组织张力增高，血液循环障碍，导致感染加重。该患者以持续伤口及持续负压吸引，加强伤口换药，术后第9d拔除颈部引流予碘仿砂条填塞，伤口理疗。术后严密仔细观察，对于及早发现吻合口瘘起着重要的作用，及早发现、及时处理，也是保证伤口尽快愈合的前提。

2.2 伤口护理

尤其以颈部伤口为重点，颈部引流管必须充分引流，及时冲洗，保证冲洗通畅，及时更换敷料，保持伤口清洁干燥。该患者吻合口瘘口较大，且脓性分泌物较多，及时保持伤口干燥，每日伤口理疗2次，换药上下午各1次。如有特殊随时更换，保持干燥。吻合口瘘处伤口以双氧水冲洗，效果明显，4～6d后分泌物明显减少，再改用生理盐水500ml＋碘伏4ml持续伤口冲洗，且持续负压吸引，保持吸引管通畅，观察冲洗液的颜色和量。吻合口瘘发生后9d呈现出良好的愈合状况，肉芽组织较为新鲜。

2.3 胃肠减压

保持胃肠减压的通畅并观察引流液的性质和量，保持引流管通畅防止引流管打折、弯曲和受压，防止胃内容物返流。也可以每日小剂量生理盐水冲洗，注意边冲边回抽，避免一次性冲入过多，主要防止胃内容物堵塞胃容，导致吸引不通畅，从而减少胃内容物从瘘口外溢。减轻吻合口局部水肿及张力，同时减少消化液漏至胸腔，从而避免或减轻胸内感染。必要时胃管间断抽吸。

2.4 营养的护理

该疾病会导致大量液体丢失，蛋白质分解代谢增加，充足的营养是吻合口瘘治愈的重要条件［2］。静脉营养常输入TPN或卡文等，由于长时间静脉营养成本高，经济负担重，所以早期应考虑增加肠内或肠外营养，肠内营养一般有十二指肠营养管和空肠造瘘。行肠内营养时，主要观察患者有无腹泻、腹痛、腹胀等并发症的发生，同时这些并发症也与营养液的滴速、浓度、温度有关。一般这类患者24h肠内营养液约为2000ml，滴速约为25～30滴／min，温度控制在32～38℃，将患者床头摇高45°，避免反流，如无不适后可以逐渐过度到菜汤、米汤等。本例患者第1次输入后出现腹泻，改用米汤及菜汤灌入后好转。同时加强静脉营养的输入。

2.5 口腔护理

对于留置胃管的患者，每日行口腔护理2次，上下午各1次。对该患者每日行2次漱口水口腔护理，减轻口腔异味和抗菌。该类患者禁食水时间长、体质差、抵抗差，细菌易在口腔内生长繁殖引起口腔感染，因此应重视并加强口腔护理。

2.6 心理护理

由于病程长，伤口恢复差，导致经济负担增加，患者往往有一种紧张和厌烦的情绪。对于这种状况，我们应该及时做好沟通和解释工作，必要时请主管医生协助做工作，告知患者及家属吻合口瘘是正常治疗中可能发生的并发症，只要通过精心的治疗和护理一样容易治愈，要保持良好的心态，积极配合才有利于疾病的康复。可以找同病区一样疾病有经验的患者一起讨论与沟通，这样可以增加患者的信心。

通过本例病例，我们了解到对该类疾病的治疗关键在于控制感染和支持治疗上，而控制感染的重点在于护理上。保持各种引流管的通畅，持续胃肠减压，减少胃内容物从瘘口外溢，适当使用有效抗生素治疗，则能平稳渡过感染关；支持治疗成为治疗的主要问题，早期经肠内营养管给营养液是既经济又有效的支持方法。同时加强护理，术前术后做好患者及家属的心理护理，树立患者的信心，保持良好的心态对该病也有着极其重要的意义。

［1］曹伟新 .外科护理学 ［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2002：422.

［2］邵令方，高宗人，卫功铨，等 .食管癌和贲门癌的外科治疗 ［J］.中华外科杂志，2001，39（1）：44.