经口气管插管患者气道的管理

纪 辉，蒋忠勇 (长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院甲状腺血管外科，湖北 荆州 434020)

经口气管插管患者气道的管理

纪 辉，蒋忠勇 (长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院甲状腺血管外科，湖北 荆州 434020)

经口气管插管在重症监护室(ICU)中是最常见的抢救措施之一，而正确的人工气道管理能有效的降低院感的发生率、降低病死率及患者住院时间。

人工气道； 气囊压力； 气道湿化； 痰液吸引

经口气管插管在重症监护室(ICU)中是最常见的抢救措施之一，建立有效的人工气道能够保证患者通气。而一旦人工气道建立行机械通气后，上呼吸道的保护屏障功能(气体的加温、滤过和湿化功能)将丧失，肺部感染的机会将会增加，从而导致患者住院时间延长、住院费用增多及病死率增高[1]。所以做好有效的人工气道的管理，减少呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率，是每位医护人员共同探讨的目标。近年来国内外也有相关文献研究讨论并提出一些新的观点，现从建立人工气道后患者气囊压力、气道湿化、痰液吸引以及体位管理等方面进行阐述。

1 气囊压力的管理

气管导管气囊在人工气道管理中起着密闭气道的作用，管理得当即可避免口腔及声门下分泌物进入肺内，防止误吸和漏气，对预防VAP起到关键作用。气管以软骨、肌肉、结缔组织和粘膜构成，它是随呼吸动作可舒缩的器官，而每次舒缩程度都有一定限度，当气管内黏膜压力超过其承受能力，即可引起损伤[2]。Somri等[3]人认为气管插管病人的气管插管气囊压力与气管粘膜的缺血性损伤成正比。因为人体毛细血管血压，在动脉端平均为30mmHg，静脉端平均为12mmHg，组织液胶体渗透压约为15mmHg，组织液静水端平均为10mmHg，血浆胶体渗透压约为25mmHg。所以在气管插管时，如果对气管插管套囊充气超过10mmHg(组织间液压)，甚而当压力超过20mmHg(组织间液胶体渗透压)，将会导致受压迫的气管粘膜局部出现水肿[4]。气管粘膜的病理变化将受气管粘膜受压的时间影响，受压时间越长前述的病理改变也就越容易发生。Rello等[5]研究，认为气囊压力<20cmH2O，VAP的发生率显著性增高，同时也是VAP发生的独立危险因素。Diaz和Hess等[6-7]推荐气囊压力应维持在25～30cmH2O之间，即可保证气道的密闭性，同时也可有效的预防VAP的发生。

2 气道湿化的选择

人体在正常情况下吸入大气，通过鼻腔内丰富的毛细血管网及潮湿的黏膜加温加湿，使气体到达肺泡气体温度达到37℃及水蒸饱和(即等温饱和界面ISB，相对湿度达到99%，绝对湿度可达44mg/L)，此时呼吸道黏液纤毛系统才能维持正常的分泌、运动生理功能，才能保证气道的廓清以及防御功能。呼吸道对吸入气体的加温、滤过和湿化功能，绝大部分在上气道完成，一旦气管插管，上呼吸道功能将丧失，无法进行加温、滤过和湿化。临床上采用气道湿化的方法很多，如滴注式湿化法、人工鼻湿化法、加温湿化法等，无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到37℃，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，以及降低VAP的发生率。国外研究认为[8-9]，气管内滴入盐水并不能稀释痰液，吸出的分泌物多为注入的水。仅有20%能吸出，加重了肺的负担，影响气体交换。冲入盐水可带入插管内壁的细菌，增加感染机会。吸痰前滴注生理盐水会造成患者呛咳、舒张压升高、血氧饱和度下降等不利影响。因此，美国呼吸治疗学会推荐在吸痰前不应常规使用生理盐水气道冲洗[10]。

人工鼻又称温-湿交换过滤器，原理是模拟人体解剖湿化系统的机制研发制造的替代性装置，患者使用过程中呼出气时可截留热量和水分，当患者吸气时，对吸入气体加温加湿，避免呼吸管路干燥；同时它对细菌有过滤和吸附作用，可防止细菌滋生，以及降低VAP的发生率。有研究证实[11]，按实际操作时，当人工鼻过滤器变潮湿时，不论小型或大型微生物均能通过，增加感染机会，也会导致人工鼻的死腔量、气道阻力和呼吸做功将会增加。而在使用人工鼻时，它仅能保留患者呼出气时的热量及水分对吸入气体进入加温加湿，而并不能主动额外的提供热量和水分，其输送气体的绝对湿度仅为25～30mg/L。因而对于存在低温、脱水以及肺部疾病引起的分泌物潴留患者，便不是理想的湿化装置。有研究表明[12]，使用人工鼻可增加PaCO2和分钟通气量，在某些人群体患者中，人工鼻会大大减少ETT内径，而增加ETT堵管的发生率。

黄桃等[13]研究后认为双伺服加温加湿器(即在常用湿化器中的呼吸管道吸气支路和呼气支路中放置的加热丝进行加热，并保持衡温)能为呼吸机治疗患者提供最佳湿化的气体，可保持分泌物良好的水化状态，加温湿化器输送气体相对湿度100%，绝对湿度可达35～45mg/L。同时，使用双伺服湿化器可大大消除呼吸管路中冷凝水的积聚，保持分泌物良好水化状态，可降低VAP发生率，减少呼吸机管道护理工作量，降低气道压力及阻力。

3 痰液吸引

人工气道建立后，有效的清除分泌物是保证气道开放及通畅的重要手段，也是预防VAP发生的有效措施之一。但若操作不当，会带来许多相关的风险和并发症，如气道损伤、低氧血症、肺不张、支气管痉挛，严重时可导致心跳停止和死亡[14]。正确掌握吸引负压和吸引时机，可以避免并发症的发生。

气管粘膜损伤程度与吸引负压成正比，当吸引负压值为-40mmHg 时，粘稠的痰液不易被有效地吸出，当负压超过-200mmHg 对粘膜损伤严重并且可能出现粘膜坏死。有研究表明[10]，为了减少副作用发生，建议吸引负压应≤150mmHg的压力下进行。而美国呼吸治疗协会 2004 年提出成人吸引负压范围应维持在-100 ～ -150mmHg之间比较适宜，大多数学者认为吸痰负压维持在-80 ～ -150 mmHg之间[15]，可以有效的保护气道粘膜的受损。而我国卫生部规定的吸痰负压标准维持在-150 ～ -200mmHg之间较适宜[16]。沈梅芬等[17]认为不同痰液黏度适宜的吸痰负压不同，其中Ⅰ度痰液的推荐负压值是 13.3～16.0kpa(100～120 mmHg)，Ⅱ度黏痰的推荐负压值是 24.0～26.7kpa(180～200mmHg)，Ⅲ度黏痰的推荐负压值是 33.0kpa(250 mmHg)。在同等条件下能保证痰液有效的清除，我们应选择对循环、氧合等指标的影响均较小的小负压吸痰为好。

除此之外，操作还应掌握吸痰的时机、正确选择吸痰管的大小、插入吸痰管的深度等，保证有效的清除气道内分泌物。Wood[18]报道吸痰应按需吸痰，要求护士能够准确判断患者需要吸痰的时机，同时可参照美国呼吸护理学会(AARC)2010年气道吸引指南。

4 体位的重要性

Collard等[19]通过循证医学研究证明行机械通气患者采取半卧位是预防VAP的有效方法，也是预防VAP最经济、最简单的方法。各类文献报道，患者采用水平位、仰卧位且长时间保持此卧位，是导致气道误吸的高危因素。美国疾病预防控制中心(CDC) 推荐若患者病情允许，在使用呼吸机辅助呼吸治疗时采取半卧位( 抬高床头30～45°)[20]；对肠内营养的患者采取半卧位可预防误吸和反流，可降低VAP 的发生率。另外，从预防VAP的发生来看，半坐卧位即为抬高床头摇起30～45°，同时可摇起膝下支架5～30°，可阻止滑动，同时也使患者舒适，减少剪切力，避免压疮的发生[21]。同时，半坐卧位使患者视野扩大，便于床上活动，增加了舒适度，有利于沟通，提高患者依从性。从护理角度来看，没有明显增加工作量，具有可行性。

综上所述，人工气道综合性管理已经成为呼吸治疗中重要的课题，为降低VAP的发生率，我们应加强对机械通气患者人工气道的管理，同时要对医护人员加强对人工气道及呼吸机管理相关知识的培训，提高医护人员实施的依从性，增强循证护理观念，将循证护理策略运用到临床实践中。

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[编辑] 何 勇

R473.6

A

1673-1409(2013)21-0082-03

2013-04-08

纪辉(1985-)，女，护师，主要从事临床护理工作。