全身麻醉术后低氧血症的观察及护理

文庭亮，王 琏

黄 忠，吴中阳 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院PACU，湖北 荆州434000）

低氧血症是指患者动脉血氧分压＜11.3kPa，直观上血氧饱和度低于90%，是全麻术后最常见的并发症。我院麻醉恢复室 （PACU）自2006年9月建科至2012年12月收入全麻术后病人24200例，发生低氧血症111例，经过处理后无1例死亡。现将经验总结报道如下。

1 预防低氧血症的条件措施

1.1 PACU房间的设施准备

PACU房间的空间要宽敞明亮，有利于集中监护，以减少护理人员观察不便和及时发现异常。房间应配制齐全的监护和抢救设备、急救用物和药物，带有护栏的床、心电监护仪、中央供氧、中央吸痰装置、人工呼吸气囊、呼吸机、除颤仪器，急救车 （车内应备有插管盘1套）。

1.2 抢救物品及药品准备

成人及小儿喉镜应每天检查其灯光，各型号气管导管应齐全。口咽通气道和鼻咽管大小规格应齐全充足。急救药物应齐全，拮抗药新斯的明阿托品、镇痛镇静药、升压降压药物、抗心律失常药，抗呕吐药和升压补液药聚明胶肽等。每天要保证吸氧面罩、吸痰管、注射器、电极片等一些常规用物的充足，一定要每天检查仪器性能，并保证氧源，应有备用氧气瓶和吸痰器。

2 低氧血症的护理和观察

2.1 接术后病人的顺序及速度和观察要点

接病人的顺序和速度非常重要。我们有多例患者入PACU时已发生低氧血症，这与过早拔管但患者的呼吸没有完全恢复或者麻醉药的残留作用有关。病人在拔管时患者受疼痛或者是麻醉师的强烈呼叫刺激下呼吸会存在，可以维持SpO2，导致早拔管，待痛感和导管不适消失后患者舒适时会“遗忘”呼吸，导致低氧血症。这就要求麻醉师在转运术后患者途中注意患者的呼吸，很有必要在途中应用小型手指血氧饱和度监测仪监测血氧饱和度。当然医院条件和人员素质不同，这就更要求PACU护理人员在接病人时要注意顺序。当全麻术后患者一进入PACU，护士应该立即迅速调节好氧流量4L／min迎接患者，呼叫患者醒醒，并查看患者是否睁眼，是否有意识存在，嘴唇是否红润，同时戴上吸氧面罩，这一过程应该迅速完成，接上血氧饱和度夹子观察血氧饱和度，再接心电图，袖带测血压。最后接各管道是否通畅。并向麻醉师询问做的是何手术，病人既往异常史，术中是否顺利，患者是否为困难插管，术后是否拮抗，恢复期有何特别注意事项等等，待患者生命体征平稳后签字方可让麻醉师离开。有异常情况时应配合麻醉师积极处理并同时通知PACU医生。

2.2 动态观察生命体征及血氧饱和度

患者入PACU后，应动态观察生命体征，尤其是呼吸和血氧饱和度，并按照恢复室患者评分标准为出、入室评分 （主要针对清醒度、循环、呼吸、肌力、肤色），之后视病情记录监测内容，每15min评估记录1次［1］。值得提醒的是血氧饱和度和动脉血氧分压曲线不成正比，任何一项有异常应立即处理。

2.3 加强呼吸的观察及保持气道的通畅

呼吸支持是保证术后循环功能稳定的前提［2］。行心电监护，观察患者呼吸的次数和幅度。保持呼吸道通畅，必要时行吸痰，有舌后坠的患者置入口咽通气道。

2.4 低氧血症的及时对症处理

术后持续的发作性低氧血症可能是发生心脑功能障碍的重要外科危险因素，意识障碍和谵妄可能与动脉血氧不充分有关。临床资料表明，术后30min低氧血症与昏迷之间存在一定的联系，还可能导致心肌缺血和心律失常［3］。若处理及时，可以避免后遗症，如果患者低氧血症时间过久，大脑缺氧超过6min就不可逆转的缺氧性脑病，成为植物人的几率相当高。所以要及时发现患者是否缺氧，当患者一推入PACU时，要做到眼疾手快，当看到患者毫无反应、嘴唇紫绀时，应立刻托颌加压面罩给氧，同时呼叫麻醉师和医生，立即观察血氧饱和度和呼吸，准确判断患者是何原因引起的低氧血症。如患者是因为呼吸肌无力的情况可以给予肌松拮抗剂新斯的明拮抗，观察心律，必要时给予阿托品。用药后呼吸依然不能维持，考虑行气管插管，予以呼吸肌辅助呼吸。有的患者是发生了气道梗阻，口腔手术后患者可因出血引起气道阻塞，应及时给予吸痰，保持气道通畅；有的患者是因为舌后坠阻塞呼吸道，可伴有明显的鼾声，可置入口咽通气道，或者是鼻咽管；最危险的气道梗阻是气道痉挛，氧气给不进去，必要时给予肌松剂后加压面罩给氧；有的是因为患者肺部情况不好，因为肺气肿等肺的顺应性差；还有的是因为腔镜手术、皮下气肿、膈肌上抬等导致低氧血症。可以改变患者体位，摇高床头，改善呼吸。不管是何种原因引起的低氧血症，只要经过处理后并及时氧疗，血氧饱和度能维持在93%以上，经过一段时间后麻醉药的消失，患者意识会逐渐清楚，呼吸强有力，血氧饱和度会越来越好，低氧血症会消失。

2.5 气管插管拔管指征

严格掌握气管拔管的指征，是减少低氧血症的关键之一。拔管指征：①患者神志完全清醒。②能按指令睁眼抬头离开床头保持3～5s。③四肢肌张力完全恢复，双手能紧握护理人员的手，双脚抬高等。④同时生命体征平稳，“T”管吸氧下氧饱和度在98%～100%［4］。患者呼吸幅度的深浅和次数也有要求，患者每次呼出的潮气量应＞500ml，每分钟在12次以上，且无大出血等即可考虑拔出气管拔管。过早的拔出气管导管，肌力未恢复，呼吸无力会导致低氧血症。

2.6 拔气管插管后低氧血症的处理

拔出气管插管后发生低氧血症，应立即行面罩加压给氧，人工呼吸囊辅助呼吸，同时动态观察血氧饱和度，查找诱因的同时报告医生。若通过处理患者血氧饱和度一时得不到改善，也应立即通知麻醉医生准备行2次插管的抢救。其它护士迅速准备好呼吸机，也可以用呼吸机加压给氧。必要时查动脉氧分压判断缺氧情况。若患者由于哮喘、喉头水肿或者肺功能不好，自主呼吸强，而血氧饱和度在89%左右可以取半卧位，行地塞米松雾化面罩给氧，必要时加用鼻塞给氧，同时应用抗哮喘药物。保持呼吸道通畅，吸尽呼吸道及口腔内分泌物及痰。

3 转运前及转运途中对患者意识呼吸的监护

3.1 患者转出PACU基本条件

严格判断患者是否能转出PACU，可以杜绝患者在回病房途中和病房内发生低氧血症。患者必须在意识清楚，握手有力，能抬头超过5s并在有心电监测的情况下，脱氧15min，生命体征平稳，呼吸频率大于12次，潮气量大于500ml，无心电异常、烦躁、出血或者呕吐等其他不适，即可转出PACU。一般患者PACU恢复时间在1～2h，对于在术中发生病情变化经过抢救的患者适当延长恢复时间。

3.2 在转运途中对患者的意识呼吸的监护

患者出PACU时，应携带人工呼吸气囊于床头，护士应在患者床头运送病人，在途中可以呼叫患者睁眼、深吸气，持续观察患者意识状态情况，在有条件的医院，患者可以佩戴手机式的血氧饱和度仪，血氧饱和度是反映患者是否缺氧最直观的指标，这样可以保证患者在电梯及路途中的安全。

4 讨 论

低氧血症的发生机制大多数是由于手术创伤、失血、麻醉作用等复杂因素造成患者呼吸运动受限，表现为浅而快的呼吸或者呼吸慢甚至消失，这种低效率的呼吸造成患者潮气量减少，加上患者术后疼痛、寒战、心跳加快均使耗氧量增加造成低氧血症。低氧血症和动脉血氧分压的曲线不成正比，血PO2是缺氧的敏感指标。一般血氧分压小于8.0kPa（60mmHg），在临床上已为有意义的低氧血症。因此术后患者应及时氧疗，避免低氧血症的发生。延长氧疗及恢复时间有利于减少低氧血症的发生，随着时间的延长，麻醉药和肌松剂的消失能使患者意识更清楚，呼吸更有力，加强了患者自身的保护功能。对于全麻术后病人，只要我们加强责任心，预防措施到位，及早氧疗，严密观察呼吸及血氧饱和度，加强气道管理，延长氧疗及恢复时间就能充分的减少低氧血症。及早发现低氧血症并积极对症处理完全可以杜绝低氧血症。

［1］郑文美，钟香琴，黄美丽 .麻醉恢复室全麻术后病人发生低氧血症的护理71例 ［J］.中国实用护理杂志，2004，20（5）：27.

［2］汪曾炜，刘维永，张宝仁 .心脏外科 ［M］.北京：人民军医出版社，2003：179－181.

［3］李秀芹 .术后低氧血症的预防及护理 ［J］.现代护理，2009，6（17）：79.

［4］李冬青 .全身麻醉术后低氧血症患者的护理 ［J］.医药论坛杂志，2007，28（18）：110.