车祸致闭合性腹部伤190例诊治分析

陈 刚，黄 斌 （松滋市中医院外科，湖北 松滋434200）

交通事故及高处坠落、挤压等均可致闭合性腹外伤，病情较复杂且多合并多系统、多器官损伤，伤情复杂多变，给诊断及治疗带来困难。结合我科近10年来收治的该类病人，就其特点及救治情况总结报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本组190例，其中男性131例 （68.9%），女性59例 （31.1%）。年龄11～72岁，以青壮年为主，20～50岁有132例 （69.5%）。就诊时间：伤后1～2h内就诊数73例 （38.4%），2～8h42例（22.1%），8h后70例 （38%），5例由外院转入。就诊时昏迷13例 （6.8%），血压明显下降42例（22.1%），合并颅脑损伤23例 （12.1%），合并胸外伤32例 （16.8%），合并骨折40例 （21.0%）。临床表现：腹痛172例 （90.5%），休克42例 （22.1%），昏迷13例 （6.8%），气急、呼吸困难14例（7.4%），单纯腹胀者5例 （2.6%）。

1.2 诊断与治疗

入院后在最短时间内完成病史采集及常规体检，均行诊断性腹腔穿刺，有的行多点穿刺，大部分行B超检查。腹穿有不凝固血液合并休克者紧急手术；对腹穿阴性患者有明显腹痛、腹胀而生命体征稳定者行CT检查；对B超、CT检查阴性而有腹膜炎体征者行腹部立位平片检查。诊断结果：均行腹穿，162例穿刺阳性 （85.2%）；B超检查130例，阳性率90%；CT检查30例，阳性率100%。手术治疗160例 （84.2%），保守治疗30例 （15.8%）。

2 结 果

本组4例死于失血性休克，3例死于重型颅脑外伤。有10例术后出现消化道瘘、肠梗阻等，均行保守治疗痊愈。非手术治疗中2例中转开腹后痊愈。

3 讨 论

闭合性腹部外伤常合并其他系统或脏器损伤，各脏器损伤的症状体征易相互掩盖，极易漏诊，延误诊治。要从整体观念进行综合权衡，抓住主要方面，重点突出，合理决定诊疗程序，在全面细致了解病史和体检的基础上，合理选择辅检，尽可能采用简便快捷的方法。

诊断性腹腔穿刺是诊断闭合性腹腔外伤的首选方法，其安全、迅速、准确。观察穿刺液的性质可大致明确具体受损脏器，若为不凝固血液，则大多为实质脏器破裂出血；若为消化液及肠内容物，可明确为胃肠道损伤；若为胆汁，则为肝胆管损伤。若1次穿刺阴性，而仍疑有腹部脏器损伤者，可多次、多点穿刺［1］。

B超亦是闭合性腹外伤的有效诊断手段，其方便、快捷、无创早已为大家熟知，对腹腔积液量小、穿刺阴性者B超仍可提示。CT分辨率高，能弥补B超不足，为进一步治疗提供可靠依据，但CT较费时，需搬动病人，只适宜生命体征较稳定者。腹部正位平片对空腔脏器穿孔者诊断率较高。

腹外伤常合并多处伤及失血性休克，病情较危急，首先应积极抗休克治疗，迅速建立有效静脉通道，恢复血容量，改善微循环，保证重要脏器供血。多数学者主张出血未得到控制时，采用控制性复苏策略，即不强求将血压维持在正常水平，而是保持在可接受水平 （平均动脉压50mmHg以上）即可。

腹外伤大多需手术治疗，手术方法的选择直接关系到预后，术中必须权衡利弊。损伤控制外科（DCS）是近年来创伤救治观念的重要进展，其基本策略是不要求Ⅰ期完成确定性手术，而是采用最为简洁有效的措施快捷止血，控制空腔脏器导致的污染，尽快解决手术［2］。待72h后病人生命体征稳定，内环境得到初步纠正后再进行Ⅱ期确定性手术，包括损伤组织的切除与重建。在手术检查过程中要全面，以免遗漏胰腺、十二指肠、膈肌等较隐蔽部位。本组中1例胆总管损伤术后再次探查发现引流管持续引流出胆汁。

闭合性腹外伤合并其他脏器或系统损伤者，需理清头绪，分清主次。合并胸外伤，如血气胸，应先闭式引流，以免术中麻醉正压通气致张力性气胸致命；合并呼吸道梗阻者需清理呼吸道，保持气通通畅；合并颅脑损伤，如无颅内高压或脑疝形成，可先处理腹外伤，否则视腹外伤性质决定顺序。若系实质脏器破裂出血，需同时行腹部及颅脑手术；若系空腔脏器穿孔，则待颅脑手术后再行修补；若腹外伤合并骨折，应先控制活动性出血，临时固定骨折。

闭合性腹外伤的保守治疗需严格掌握指征，主要依据：血流动力学稳定，无腹膜炎体征，腹腔积液量少并排除空腔脏器穿孔，在保守治疗过程中严密观察。若出现下列情况需中转开腹：①血压下降，脉率增快；②动态B超或CT提示积液量逐渐增加；③腹膜炎体征逐渐加重；④膈下游离气体；⑤难以纠正的休克［3］。

总之对于严重腹外伤尤其是合并多处伤的救治必须争分夺秒，合理选择治疗方法，遵循简便、有效、快捷的原则，迅速制定治疗方案。本着抢救生命第一，功能性恢复第二原则，着眼大局，关注整体，防止遗漏，分清主次，不断提高其抢救成功率。

［1］徐文怀 .实用危重病医学 ［M］.天津：天津科技出版社，1997：154－155.

［2］王基 .实用危重病医学 ［M］.天津：天津科技出版社，2001：1009－1020.

［3］朱红春 .腹部外伤诊断探讨 ［J］.临床急诊杂志，2003，4（1）：37－38.