择期手术治疗跟骨骨折44例临床分析

侯著虎，王国军，高青松 （江陵县人民医院骨科，湖北 荆州434100）

近年以来，随着交通事故、坠落伤等高能量损伤的增多，跟骨骨折也日益增多。跟骨骨折75%为关节内骨折，65%伴有跟踝关节损伤。若采用非手术治疗关节内骨折，不易恢复其形态，常遗留跟骨的畸形愈合，负重后疼痛等一些后遗症。从2006年4月至2012年12月我科采用外侧“L”型切口手术治疗跟骨骨折41例 （44足），效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组41例44足，男32例35足，女9例9足。年龄17～51岁，平均年龄32.5岁。坠落伤28例31足，交通事故损伤8例，其他伤5例。全部为闭合性骨折。按SandersCT进行分型［1］：Ⅱ型10足，Ⅲ型25足，Ⅳ型9足。伴有全身其他骨折共8例。其中，胸腰椎压缩性骨折5例，股骨干骨折1例，肱骨外科颈粉碎性骨折1例，桡骨远端骨折1例。术前我们对所有跟骨骨折常规行侧位、轴位X线检查及冠状位CT扫描，充分了解跟骨骨折后的三维结构受损情况。术前时间为7～14d，平均9d。

1.2 手术方法

患者采取患侧向上的侧卧位。采用硬脊膜外麻醉或B超神经干阻滞麻醉，在下肢止血带作用下，选择跟骨外侧“L”型切口，切口始于外踝上方3～5cm、跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点，切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平，再折向前，“L”型转角应大于90°。至第5跖骨基底近侧1cm处略向上。显露腓肠神经并予保护。皮肤切开时尽量做到直接切至骨膜，作锐性剥离。尽量不使用电刀，以免术后因血液循环而发生皮肤坏死。紧贴跟骨外侧骨皮质，吊线牵开皮肤。在腓骨长肌腱鞘深面将跟骨外侧所有软组织连同骨膜向上掀起，形成全厚皮瓣。显露跟骨体外侧、距下关节面及跟骰关节面。直视下了解骨折的类型及移位程度。对不能直视跟骨塌陷程度的骨折患者，行跟骨体外侧壁皮质翻开，同时跟骨内翻即可清晰显露距下关节和跟骨后关节面。对恢复跟骨的长度及高度，我们采用如下几步来使骨折快速良好的复位：一牵，大巾钳位于跟骨结节上方，向下牵引跟腱。二撬，牵引下骨刀根据距骨关节面，撬起协助恢复后关节形态。三穿，一旦后关节面位置恢复，用2mm克式针将较大的骨块钉在距骨上。维持复位的状态。按照上述一牵二撬三穿操作，即可完成跟骨高度、长度、后关节面的恢复。Bohler's角、Gissan's角在C型臂X线机透视下可显示已恢复。对于Sander's分型四型骨折外侧壁膨出，跟骨增粗明显，在克式针维持正常的复位位置时，可使用锤击跟骨体部，使其骨质缺损间隙消失，而不必植骨。冲洗后将跟骨钛板塑形后置于跟骨外侧面，按照三点固定原理，固定于跟骨前部、载距突及粗隆部。取出固定跟距骨关系的克式针后，再次冲洗后检查内固定牢靠情况及活动度。术后常规皮瓣下置负压引流管引流。

1.3 术后处理

术后抬高患肢，不使用外固定。术后即行足趾活动。术后48h左右拔除引流管。术后抗生素使用3d。术后3d行患足底滚啤酒瓶锻炼。术后3周拆线。每月复查X关片，2～3月逐渐负重行走。

1.4 结果

本组41例44足均获随访，随访4～15个月，平均11.5月。按Maryland足部评分系统［2］评价术后功能，优40例，良3例，可1例，优率达97.7%。所有患者跟骨Bohler's角及Gissan's角均恢复正常范围，均未发生切口感染。

2 讨 论

2.1 择期手术的优点

目前学者们对跟骨骨折是否进行早期的复位内固定存在争议［3］。在骨折发生的同时，也同样造成了跟部软组织的严重损伤，跟骨骨折的早期，足踝部的肿胀严重。跟骨粉碎性骨折的产生多为严重创伤，为高能量损伤，皮肤易出现张力性水疱。暴力的损伤加手术的软组织剥离双重损伤，直接增加了术后皮肤切口的坏死率。所以，我们认为暴力的损伤加急诊手术发生皮肤坏死的可能性及风险较大，伤后7～14d，待足踝部肿胀基本消退，皮肤出现皱褶后再手术对切口的顺利愈合有明显的提高。择期手术的优点就是使软组织在伤后能够有时间进行部分修复，组织间水肿消退，手术空间增加，术中暴露更充分，避免了软组织在急诊手术时为了获得更好的视野而加大切口和牵拉损伤，也避免了在损伤期与手术创伤的双重打击；更利于手术医生的术前准备，明显减少医疗纠纷和事故，也利于降低手术难度；局部软组织肿胀基本消退后，术中显露、术后皮肤无张力或低张力缝合更具优势。Carr等［4］和Sanders［5］均认为约在伤后7～14d，肿胀消退后为理想的手术时机。

2.2 跟骨骨折的手术操作技巧及注意事项

1）术中保护皮缘等软组织。采用外侧扩大“L”型切口，转角应尽量超过90°，操作时遵循Lim等［6］推荐的方法，充气止血下，跟骨外侧带骨膜全层皮瓣锐性剥离，不使用电力，皮瓣吊线牵开，辅助克氏针皮瓣间断牵引暴露手术视野，有效保护软组织的血供防止切口皮缘坏死，外侧切口可以广泛的显露跟骰关节面。术中保护腓肠神经，手术刀尽量一刀见骨，将骨膜连同软组织以及腓骨长短肌肌腱一起向上掀起，并使用丝线悬吊牵开，保护软组织内血液循环。

2）骨折的解剖复位。直视了解骨折的类型及移位程度，对不能直视跟骨塌陷程度的骨折患者，骨刀将跟骨外侧壁皮质翻开，同时内翻即可清晰显露距下关节和跟骨后关节面，骨折复位时采用一牵、二撬、三穿完成复位，必要时可使锤击跟骨体部，使其骨质缺损间隙消失。一牵，大巾钳位于跟骨结节上方，向下牵引跟腱。二撬，牵引下骨刀根据距骨关节面，撬起协助恢复后关节形态。三穿，一旦后关节面位置恢复，用2mm克式针将较大的骨块钉在距骨上。维持复位的状态。按照上述的“一牵、二撬、三穿”操作，即可完成跟骨高度、长度及后关节面的恢复。Bohler's角Gissan1角在透视下可恢复正常。对于Sander's四型骨折，跟骨外侧壁膨出，跟骨粗隆明显，可使用简单的锤击暴力予以复位，使跟骨体部的骨折间隙消失，而不必植骨。

3）内固定物的选择与固定。跟骨板的形态及螺钉，注意钢板放置的方向为正三角方向，三点固定原则。固定载距突处的两颗螺钉尤为重要，螺钉尽量打满并穿过跟骨内侧壁。跟骨钢板的应用使复杂跟骨骨折很容易达到可靠的固下。在跟骨的内外侧壁都要有坚强的支撑点，使跟骨外侧壁与钢板通过螺钉固定成为一个整体，给外侧破损骨块提供新的坚强支撑点，从而达到坚强可靠的固定效果。为了产生最佳固定效果，在跟骨的外侧壁使用钢板固定时，应遵循三点固定的原则，即载距突、跟骨粗隆和跟骨前部或骰骨为三个常规固定点，当伴有跟骨骰关节面骨折时，常需要将骰骨也作为一个固定点，使骨折部稳定。

4）对是否植骨的选择。部分学者认为骨缺损需植骨处理，但Letorunel等［7］认为不需要植骨，跟骨主要由松质骨构成，介于跟骨中和三角区的存在。正常少数人三角区内骨小梁完全缺如。植骨可能妨碍关节面的良好复位，且存在植骨并发症的危险。对大多数病人我们不予植骨。骨缺损明显，在行手术复位操作时，使用锤击可使其骨质缺损间隙缩小，或消失，而不必植骨。

5）术后处理。术后常规做切口引流，避免切口内积血，预防血肿，也避免了切口的广泛渗血，防止细菌侵入引起感染。对于皮肤缝合，我们多采用全层高低褥式缝合，有效降低了因皮瓣的血供而产生的坏死。术后足底啤酒瓶滚动锻炼，是为了早期重建足弓。

总之，熟悉跟骨解剖结构特点，加强围手术期处理，把握手术时机与入路，术中尽量做到无创伤轻柔操作，良好的复位技术、内固定的选择及术后的处理及功能锻炼可还患者一个满意的跟骨。

［1］Sander R，Fortin P，Dipasquale T.Operative treatment in 120displaced intraarticular calcaneal fractures：Results using aprogmostic computed tomography scan classification ［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，290：87－95.

［2］Sarders R.Displaced intraarticular fractures of the Calcaneus ［J］.J Bone Joint Surg （Am），2000，82 （2）：225－250.

［3］王正义，张建中，俞光荣 .足踝外科学 ［M］.北京：人民卫生出版社，2006：172－173.

［4］Carr JB，Hamiltion JJ，Bear LS.Experimental intraarticular calcaneus fractures：anatomic basis for a newclassification ［J］.foot Ankle，1989，10 （2）：81－87.

［5］Sanders R，Gregory P.Operative treatment of intraarticular fracture of the calcaneus ［J］.Orthop Clin North Am，1995，26 （2）：203－204.

［6］Lim Eva，Leung JPE.Complication of intraarticular calcaneus fractures ［J］.Clin Orthop，2001，391：7－16.

［7］Letournel E.Open treatment of acute calcaneal fractures ［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，290：60－67.