闭合型外伤性纵隔气肿28例治疗体会

陈东祥，冯勇军

何 武，李明忠 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院外科，湖北 荆州434000）

闭合型外伤性纵隔气肿起病急、变化快，特别是张力性纵隔气肿可严重影响患者呼吸循环功能，并成为胸部创伤早期死亡的原因之一，往往需紧急处理。我科2009年1月至2012年8月共诊治28例闭合型外伤性纵隔气肿，外科治疗效果良好。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2009年1月至2012年8月我科收治的闭合型外伤性纵隔气肿28例，其中男22例，女6例。年龄19～67岁，平均40.6岁。9例为车祸伤，13例为坠落伤，6例为钝器击伤。全组病例中除6例为单纯性创伤性纵隔气肿外，14例合并肋骨骨折，13例合并至少一侧气胸，1例合并支气管撕裂。

1.2 临床表现

所有病例都出现不同程度的胸闷、呼吸困难等症状，并有不同程度颈、胸部皮下气肿及捻发音，6例患者伴休克性血压，8例不能平卧。本组22例经胸部CT证实纵隔内有气体影，心脏边缘可见透光带，6例患者出现休克性血压，经紧急床边纵隔切开排气证实。

1.3 治疗方法

1.3.1 纵隔引流 16例患者行纵隔引流，采用0.25%利多卡因局部麻醉，在胸骨切迹上1～2cm处作长约3～4cm横切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌浅层，分开胸骨舌骨肌束，剪开气管前筋膜，用手指沿气管前间隙内向下钝性分离，达气管隆突部位，使气体充分溢出减压。置入引流管或引流片，缝扎固定，或者排出气体后切口敞开，外盖清洁纱布。6例患者出现颈、胸部皮下气肿伴休克性血压，紧急床边纵隔切开。

1.3.2 胸腔闭式引流 13例患者合并有一侧或双侧气胸，行胸腔闭式引流术。局麻成功后，于患侧锁骨中线第2肋间做长约2～3cm切口，用2把弯血管钳交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁层胸膜进入胸腔，置入胸腔闭式引流管，缝扎固定。其中1例血气胸闭式引流48h，发现持续漏气者，经支气管镜检查，发现气管隆突上膜部撕裂约0.8cm，但X线示肺复张良好，继续胸闭式引流，患者2周后出院。

1.3.3 保守治疗 3例少量纵隔气肿行保守治疗，1周后自行吸收。28例患者均行胸壁皮下针刺排气，胸带固定。

2 结 果

本组病例中，13例为坠落伤，9例为车祸伤，6例为钝器击伤。首发表现均为纵隔气肿，最常见的症状为颈胸部皮下气肿25例 （89.3%）、胸骨后不适3例 （10.7%）。所有病例都出现不同程度的胸闷、呼吸困难等症状，并有不同程度颈、胸部皮下气肿及捻发音，6例患者出现休克性血压，8例不能平卧。本组22例经胸部CT证实纵隔内有气体影，心脏边缘可见透光带，6例经紧急床边纵隔切开排气证实。所有患者均恢复良好，随访5月～2年，无纵隔气肿复发。

3 讨 论

闭合型外伤性纵隔气肿多发生于胸部撞击伤或挤压伤，纵隔气肿的临床症状主要与纵隔积气量、纵隔气肿产生的速度及对呼吸、循环系统影响的程度等因素有关。少量积气患者可完全无症状，积气较多压力较高时，患者可出现不同程度的胸闷、胸骨后疼痛、呼吸困难等症状，并有不同程度颈、胸部皮下气肿及捻发音。大量的纵隔内积气或合并有张力性气胸者，临床表现常见症状为颈胸部皮下气肿。若伴有严重呼吸困难、烦躁不安或意识模糊，甚至昏迷、血压下降者，若不及时抢救可很快危及生命。其张力性纵隔气肿可严重影响患者呼吸循环功能，并成为胸部创伤早期死亡的原因之一［1］。由于起病急、变化快，所以临床处理要及时、准确、有效。胸外伤者根据外伤史，颈、胸部皮下气肿，呼吸困难等症状并结合影像学检查一般可确诊［2］。CT扫描具有较高的密度分辨率，对纵隔气肿的诊断非常准确和敏感［3］。本组89.3%的纵隔气肿表现为颈、胸部皮下气肿，本组6例患者出现颈、胸部皮下气肿伴休克性血压，经紧急床边纵隔切开排气证实。

纵隔气肿的治疗关键在于采取积极措施控制原发疾病，对合并气胸的纵隔气肿患者应尽早施行胸腔闭式引流术，维持呼吸和循环的稳定，积极预防和处理张力性纵隔气肿及相关并发症［4］。许多患者随着胸腔内压力下降，纵隔气肿的程度亦可明显减轻。本组13例患者合并有一侧或双侧气胸，行胸腔闭式引流术后治愈。但胸腔闭式引流术后胸腔引流管持续排气，呼吸困难不能缓解，影像学提示肺复张不良者可行纤维支气管镜检查，明确支气管破裂部位，在患者全身情况允许的条件下，尽早剖胸修补。若支气管镜检查明确支气管裂口小于1cm，经胸腔引流后肺能及时复扩，并可持续保持者，可行保守治疗［1］。本组1例气管隆突上膜部撕裂约0.8cm，经保守治疗，2周后出院。

积气量少而临床症状轻者，不需特殊治疗，经卧床休息，给予抗生素及止痛、吸氧等一般处理，1周左右气体常可自行吸收。有皮下气肿者可胸壁皮下针刺，挤压排气［5］。

闭合型外伤性纵隔气肿，特别是张力性纵隔气肿起病急、发展快，可严重影响患者呼吸循环功能，容易引起患者死亡，需紧急处理，颈、胸部皮下气肿并结合影像检查可确诊。对于闭合型外伤性纵隔气肿，纵隔切开引流、针刺排气和胸腔闭式引流术等个体化综合治疗是有效的治疗措施。

［1］孙玉鹗 .胸外科手术学 ［M］.2版 .北京：人民军医出版社，2004：524－525.

［2］钟金龙，钮海弟，徐善明，等 .创伤性纵隔气肿的临床特征分析 ［J］.中国临床医学，2012，19（2）：117－118.

［3］贺新朱 .纵隔气肿致远处软组织内积气的CT表现 ［J］.影像诊断与介入放射学，2011，20（4）：258－259.

［4］杨为贵，黄杰，赵澜涛，等 .闭合外伤性纵隔气肿的外科治疗 ［J］.临床外科杂志，2006，14（5）：304－305.

［5］高光强，万国泰，孙耀昌 .外伤性纵隔气肿 ［J］.中华创伤杂志，1992，8（3）：185－187.