四肢脊柱骨折合并脏器损伤临床探析

黄冀　韦键　黎裕强

【摘要】 目的：探讨四肢脊柱骨折合并脏器损伤后的临床诊治措施及临床意义。方法：选取笔者所在医院2008年1月-2010年12月四肢脊柱骨折合并脏器损伤患者64例，观察临床诊治方案和临床效果，在入院4周后对症状改善、术后病情进行统计。指导临床对脏器损伤重症的临床实践。结果：64例四肢脊柱骨折合并脏器损伤患者经综合及时治疗方案，60例经相关手术脱险，抢救成功率为93.75%。致残3例，1例死亡。结论：早期快速诊断，积极有效的急救是抢救四肢脊柱骨折合并脏器损伤的关键，能为使患者快速脱离危险，为后期手术赢得时间。

【关键词】 骨折； 四肢脊柱； 脏器损伤； 临床探析

四肢脊柱骨折临床时有发生，而且随着现代人生活及工作方式和出行工具的改变，发病率逐日上升，脊柱骨折时多数可对脊髓损伤导致截瘫[1]，而且由于脊柱骨折多由间接外力引起，当高处跌落或冲击性外力向上传至胸腰段后极易引起重要内脏器官损伤[2]，从而引发肝、脾破裂、肺损伤、膀胱、尿道、直肠损伤等等，这给临床治疗带来挑战，一方面要治疗骨折，一方面要治疗合并脏器损伤带来的出血、休克等等，笔者所在医院采取及时综合有效的治疗手段，取得了一定的效果，就此分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取笔者所在医院2008年1月-2010年12月四肢脊柱骨折合并脏器损伤患者64例，男42例，女22例，年龄28～62岁，平均45岁，Altas分型中B型32例，D型28例，其他类型4例。所有病例根据X线正位及侧位片及CT确诊合并损伤部位，包括脾破裂26例，肝破裂13例，肾破裂11例，肠道穿孔6例、心脏损伤4例，其他2例。

1.2 四肢脊柱骨折合并脏器损伤临床表现 患者大多伤情较重，骨片易向空虚的椎管方向发生位移而造成脊髓损伤，椎体后方的小关节变位，椎节不稳，由于受力大小及脊柱整个结构解剖所处位置，内脏各个部分易同时受到损伤，主要包括气管损伤、气胸、心脏损伤、胃部损伤、肝脏损伤、胆囊穿孔、脾脏损伤、肠道穿孔、肾脏膀胱损伤。

1.3 方法

1.3.1 观察病情变化 做好抢救工作，观察记录患者各项生命体征，出血量及伤情变化，估计出血量、预见病情的动态变化。综合判断是否有内脏破裂，行输血、输液等抗休克抢救措施。建立静脉通道，维持有效循环血量，不重复静脉穿刺，可使用留置针穿刺。根据休克程度建立2条或更多有效的静脉通道，选上肢与颈部。合并脏器损伤者不从下肢输液。

1.3.2 保持呼吸道通畅 骨折并发脏器损伤后严重患者因呕吐物、血块阻塞气道， 应尽快清除呼吸道异物，改善呼吸功能[3]。

1.3.3 止血 开放性骨折伤时，出血快、失血量锐减而导致休克死亡。止血是抢救的最有效的手段。四肢开放性骨折大动脉损伤或有肝脾破裂出血者，可用大拇指压迫出血伤口或肢体近端主要血管，及时加厚敷料加压包扎伤口或上止血带加压。

1.3.4 各脏器损伤措施 骨折合并肺损伤可造成闭合性、开放性或张力性气胸，血胸、血气胸，在病情稳定后进行开胸探查或胸腔闭式引流术。对于肝脾破裂行肝脏缝合或脾切除术。胃损伤一般行修补或部分切除吻合，膀胱、尿道或直肠损伤时可采取保守或手术治疗。

1.3.5 手术相关措施 有手术指征的患者提前做好术前准备。不完全性脊髓损伤者采取前路切骨减压术，并辅以植骨融合术，完全性脊髓损伤者，及早实施前路手术，行切除碎骨片、减压及固定术，恢复椎体稳定[4]。所有患者在入院4周后对症状改善、术后病情进行统计。

2 结果

64例四肢脊柱骨折合并脏器损伤患者经综合及时治疗方案，60例经相关手术脱险，抢救成功率为93.75%。致残3例（4.69%），1例（1.67%）因多发性骨折合并脏器损伤休克死亡。

3 讨论

四肢脊柱骨折临床较多见，四肢与脊柱为人体骨骼主要组成部分，有负重、减震、运动功能。发生骨折后使患者失去基本生活能力，造成精神心理的多方压力，给患者带来严重影响。四肢脊柱骨折常常由巨大的暴力所导致，常会合并脏器损伤，病情危重，快速有效的判断病情给予及时正确的治疗至关重要。

四肢脊柱骨折合并脏器损伤时导致全身的病理、生理改变，患者常有呼吸、循环、代谢及体温调节等方面的变化。严密观察生命体征变化，全面细心的体格检查是基本措施，此外还应在不同时期辩证调配饮食，保证脏腑功能调畅，注意心肝肾功能观察[5]。我们在实践中采取综合性及时的治疗方案，以优先处理致命性损伤为原则，积极为患者争取宝贵时间以利于后期治疗。

四肢脊柱骨折合并脏器损伤时伤情复杂、变化快、并发症多。应及时全面判断伤情，保护器官，防止重要的器官衰竭，可见诊断的明确能为患者赢得时间，提高存活率，从而度过危险期。实践中我们体会到，腹内脏器较多，实质器官损伤出血表现为失血及休克，为尽早得到治疗的明确性，应尽早进行CT等检查明确，以免耽误治疗[6]。然而有些患者此时抢救应优先于检查，此时临床接诊医生只能凭经验和症状以及病史判断病情，主要应观察肝、肾、脾区有无明显挫伤[7]，腹胀和肠鸣音情况，并通过叩诊判断有无移动性浊音。相对于实质脏器来说，空腔器官破裂的突出特点是出现腹膜炎和肠鸣音的改变。只要时间和病情允许，都应该进行剖腹探查，这样可避免漏诊多脏器伤。同时应遵循多科会诊、全面关注重点的原则。本组64例四肢脊柱骨折合并脏器损伤患者，60例经相关手术脱险。肝破裂后损伤处理原则为清创、止血、引流，必要时行肝叶或肝段切除。脾脏较脆弱，在脊柱骨折的重压下，极易破裂出血，临床主张进行切除，但是幼儿患者则可以考虑保守治疗。胃损伤一般行修补或部分切除吻合；肾挫伤多数不需外科手术，严重患者可根据病情采用肾修补术。对于四肢脊柱骨折合并脏器损伤，早期快速诊断，积极有效的急救措施是抢救的关键，能为使患者快速脱离危险，为后期手术赢得时间。

参考文献

[1] 王保.四肢脊柱骨折合并脏器损伤临床分析[J].中国医药指南，2011，8（20）：125.

[2] 杨惠光，陈国强，石源.交通事故致严重多发伤一体化救治分析[J].职业与健康，2008，10（23）：452.

[3] 谢君恩，谢彦丰，董海辉.脊柱骨折合并胸部损伤30例临床分析[J].中国医药指南，2011，8（17）：147.

[4] 许国华.胸腰椎爆裂性骨折的手术治疗[J].脊柱外科杂志，2005，2（3）：61-62.

[5] 陈彦，蓝惠兰，黄碧灵.严重创伤致多器官功能障碍综合征的预防与护理[J].护士进修杂志，2005，4（1）：261-262.

[6] 龚莉萍.胸腰椎骨折伴截瘫术后上消化道大出血的抢救与护理[J].中国当代医药，2011，18（3）：458-460.

[7] 宋会武.腹部脏器损伤的诊断与治疗[J].临床误诊误治，2006，19（11）：278-279.

（收稿日期：2012-09-10） （本文编辑：李静）