53例青年脑梗死认知功能的研究

石伟纲　薛文俊

【摘要】 目的：使用神经影像学与神经心理测验、事件相关电位P300结合对青年脑梗死患者认知功能进行评估，以探讨青年患者梗死后是否存在认知功能损害。方法：收集本院2010年3月-2012年6月神经内科就诊的45岁以下的脑梗死患者58例为研究组；对照组选择同期本院职工及家属、患者家属共56例。两组分别进行神经影像学与神经心理测验、事件相关电位P300检测。结果：脑梗死后3个月，出现认知功能障碍的患者28例，占52.83%。脑梗死后3个月与对照组比较，认知功能及日常生活活动能力评分差异有统计学意义（P<0.01）；中梗死与腔隙性梗死的MoCA、ADL及ERP-P300比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。而中梗死与小梗死之间的MoCA、ADL及ERP-P300比较，ADL及ERP-P300之间差异均有统计学意义（P<0.05）；MoCA之间差异无统计学意义（P>0.05）。小梗死与腔隙性梗死之间的MoCA、ADL及ERP-P300比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：青年脑梗死患者存在认知损害，并且青年患者认知障碍值得重视和早期干预。

【关键词】 青年脑梗死； 认知功能； 神经心理学及事件相关电位测验

青年脑梗死是指45岁以下发生的脑梗死。近年来，国内外学者报道其发病率呈上升趋势。青年脑梗死所导致的身体残疾和社会功能缺陷，常给患者和家庭带来的危害比老年人更为严重。血管性认知功能障碍（VCI）是指一组以脑血管病危险因素、明显或不明显的脑血管病引起的从轻度认知障碍到痴呆的一大类认知损害综合征。本文收集近年来本院收住的患者，本研究将神经影像学与神经心理测验、事件相关电位P300结合对53例青年脑梗死认知功能进行评估，以探讨青年患者梗死后是否存在认知功能损害。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2010年3月-2012年6月神经内科就诊的45岁以下的脑梗死患者58例，为研究组。其中男45例，女13例，年龄32～45岁。所有患者均经CT和（或）MRI影像学确诊，诊断符合第四届全国脑血管病会议拟定的诊断标准[1]。所有患者均经血尿常规、血生化、凝血功能、血同型半胱氨酸和超声心动图检查，免疫全套，炎症指标以及MRA和/或DSA等检查。对照组选择同期本院职工及家属、患者家属共56例。对照组均无神经疾病史和脑外伤史，无药物和酒精依赖史，无精神病史。两组在年龄、性别、文化程度均无统计学意义（P>0.05），具有良好的可比性。所有受试者必须神志清楚，能配合查体及各项测试。对受试者均进行详细的病史询问、包括既往史、个人史、家族史等，详细的神经系统体检、Hachinski缺血量表（HIS）评估及必要的实验室检查，HIS≥7分；Hamilton抑郁量表24项评分<17分；使用HIS以排除非血管性因素，使用抑郁量表以排除患者抑郁状态。所有入组患者均经患者或家属同意签署知情同意书。排除标准：（1）既往有精神疾病；（2）药物、酒依赖史者；（3）脑肿瘤、脑积水、帕金森病等所致认知障碍；（4） 严重内分泌及心血管等内科疾患；（5） 导致认知功能损害的其他脑部疾患或全身疾患；（6）伴明显的失语、失用、不能参与临床心理测试者。研究组和对照组分别给予蒙特利尔认知量表（MoCA）、日常生活能力量表（ADL）以及事件相关电位（ERP-P300）测量。为确保诊断的准确性。以上均经神经内科2名主治医师以上人员完成。

1.2 方法 神经影像学检查：行头颅CT检查或头颅MRI+DWI检查。记录梗死病灶大小。梗死灶大小参照黄如训等[2]的CT分型方法，以梗死灶最大径作为测量标准，将大脑梗死分为大梗死—超过1个脑叶，>5.0 cm；中梗死—小于1个脑叶，3.1～5.0 cm；小梗死，1.6～3.0 cm；腔隙性梗死，≤1.5 cm。神经心理学评定：MoCA量表是一种对MCI进行快速筛查的评定工具。MoCA量表评定了许多不同的认知领域，包括：注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力。本量表总分30分，英文原版的测试结果显示正常值为≥26分。如果受试者受教育年限≤12年，在测试结果上加1分，得分越高认知功能越好。适用于小学文化程度以上人群。ADL共有20项，总分越高代表日常生活能力损害越重。评定的结果总分≤26分为完全正常，>26分提示有不同程度的功能下降，单项分1分为正常，2-4分为功能下降，凡2项或以上≥3分，或总分≥22分提示有明显功能障碍。事件相关电位（event-related potential，ERP）P300检测：采用丹麦产维迪Keypoint四通道诱发电位仪为检测工具。按照国际脑电 10 /20系统，记录电极置于中央中线 （Cz） ，参考电极置于右耳垂 （A2） ，前额 （FPz）接地，电极间阻抗 <5 kΩ，分析时间为600 ms，实验采用短音刺激。非靶刺激（NT）强度为85 dB，频率为1000 Hz，占80%。靶刺激（T）频率为2000 Hz，强度为95 dB，随机出现，串插在非靶刺激中，占20%。每例重复 2次，取平均值。

1.3 统计学处理 本研究采用SPSS 13.0版统计软件分析，计量资料用（x±s）表示。数据符合t检验应用条件者采用t检验；不符合t检验者采用非参数检验进行统计。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑梗死3个月VCI的发病率及患者各认知领域的损伤情况 脑梗死后3个月，出现认知功能障碍患者28例，占52.83%。脑梗死后3个月与对照组比较，认知功能及日常生活活动能力评分差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2 脑梗死组不同梗死灶大小的MoCA、ADL及ERP-P300检查结果 中梗死与腔隙性梗死的MoCA、ADL及ERP-P300比较，差异均有统计学意义（P<0.05），而中梗死与小梗死之间的MoCA、ADL及ERP-P300比较，ADL及ERP-P300之间差异均有统计学意义（P<0.05）；MoCA之间差异无统计学意义（P>0.05）。小梗死与腔隙性梗死之间的MoCA、ADL及ERP-P300比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

缺血性卒中的发病率在中国以每年8.7%的速度增长[3]。近年来，国内外文献表明脑梗死有年轻化趋势。青年脑梗死的病因及危险因素较老年人复杂，且仍有25%-40%为隐源性脑梗死，多发生于青年[4]。卒中后认知功能损害指脑卒中后导致多项认知域产生的功能障碍，该损害发病机制未明，目前认为其涉及脑血管、神经传导、遗传、代谢等多方面因素。脑梗死后认知功能障碍的发病机制可能有以下几种学说：（1）脑缺血直接造成神经元损害，导致认知功能下降。（2）皮质与皮质下的联系障碍，导致思维活动神经传导受阻，导致认知水平下降。（3）脑梗死后出现认知障碍是脑卒中危险因素、脑血管损害和遗传因素等共同作用的结果[5]。全国第四届脑血管病学术会议通过的血管性痴呆的诊断标准表明，多发性脑梗死灶及多发性腔隙性脑梗死灶、皮质或皮质下缺血灶、大面积脑梗死灶或重要功能部位脑梗死灶，易发血管性痴呆。关于认知测试量表很多，本文选用了MoCA作为诊断及筛选量表，且与简易精神状态检查量表（MMSE）相比有较高的敏感度和特异度。与MMSE相比，更易于检测出MCI的异常[6]。本研究发现脑梗死后3个月，出现认知功能障碍患者28例，占52.83%。本结果与国内学者文献报道基本一致[7]。Sutton提出事件相关电位（ERPs）及其研究方法，是指当人对某客体进行认知加工时记录到的大脑电位，反映认知过程中大脑的神经电生理改变。目前临床应用最广泛的是P300电位。P300波幅反映大脑在信息加工时有效资源动员的程度，被认为是反映受试者认知功能最有价值的电生理指标，P300潜伏期反映刺激分类的速度，是刺激处理的标志[8]。本研究表明，脑梗死患者P300潜伏期较正常对照者明显延长，波幅降低。表明脑梗死患者大脑对刺激的评价时间延长，大脑信息加工时有效资源动员的程度减少。有文献报道，P300的异常变化早于MMSE的改变，对于早期认知损害诊断更灵敏，与认知受损程度相关，能反映早期轻度的认知障碍[9]。本研究显示P300的异常似与梗死大小有关。将来可进一步证实。

早期研究认为，认知障碍与梗死灶大小有关，病灶大于3 cm以上者有84%患者存在智能障碍，梗死灶部位与认知障碍无显著关系[10]。而近年多项研究认为卒中后认知障碍除与梗死大小有关，还与病灶部位及卒中危险因素等关系密切。由于本组病例较少，未进一步探讨认知障碍与梗死灶部位的关系。上世纪80年代就有研究认为，卒中后1年时视空间能力、记忆力等认知功能较卒中后3个月有显著改善，而语言功能改善却不明显[11]。国外学者提出，卒中后3个月的神经功能、认知功能的恢复是最快的[12]。Hochstenbach等[13]认为，卒中后认知功能的评分与评定的时间无关。脑卒中后急性应激导致认知水平的可逆性抑制，可能与脑功能储备相关[14]；脑器质性损伤如急性脑缺血造成脑组织坏死，慢性脑缺血造成再灌注损伤与迟发性神经元坏死，导致神经元功能障碍等，最终导致认知功能损害[15]。笔者认为卒中急性期时诸如应激，心理因素等多方面可能会影响患者的认知水平。随着神经功能的好转，认知功能也随着恢复。

临床工作中，青年脑梗死患者除了躯体功能损伤如偏瘫等以外，其可能发生的认知功能障碍也影响患者日常生活活动能力、社会适应能力以及脑梗死的全面康复。对青年脑梗死患者进行认知评估及P300的检测能早期发现患者认知功能障碍并及时进行临床干预，对改善患者的预后具有积极意义。

参考文献

[1] 中华医学会.全国第四次脑血管病学术会议制定各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379.

[2] 黄如训，郭玉璞.2000年广州全国脑血管病专题研讨会脑卒中的分型分期治疗[J].中国神经精神疾病杂志，2001，27：73-75.

[3] Fan F F，Huo Y，Wang X，et a1.Effect of enalapril on plasma homecysteine levels in patients with essential hypertension[J].Zhejiang Univ Sei B，2010，11（8）：583-591.

[4] Amarenco P. Underlying Pathology of Stroke of Unknown Cause （Cryptogenic Stroke） [J]. Cerebrovasc Dis，2009，27（suppl 1）：97-103.

[5] 刘春红，梁华峰，冯丽娜，等.脑梗死后认知功能障碍的相关性分析[J].中国老年学杂志，2012，32（2）：456-459.

[6] Ziad S. Nasreddine 高晶 蒙特利尔认知评估量表：一个检测轻度认知功能障碍和早期痴呆的工具[J].中华神经科杂志，2012 ，45（2）：135-137.

[7] 王利平，南光贤，迟鲁梅，等.脑梗死后血管性认知障碍100例临床研究[J].中国实验诊断学，2012，16（5）： 887-889.

[8] 王 勇，方贻儒，陈兴时，等.难治性抑郁症认知性电位P300的实验研究 [J]. 上海精神医学，2008，20（6）：333-335.

[9] 古联，吕玉宝，苏莉.早期缺血性卒中患者MMSE及P300分析[J].辽宁中医药大学学报，2008，10（9）：63-65.

[10] 孟家眉，盂琛，杨培沽，等.多发性脑梗塞患者智能障碍与病变关系的研究[J].中华内科杂志，1994，33（5）：322-326.

[11] Kotila M，Waltimo O，Niemi M L，et a1.The profile of recovery from stroke and factors influencing outcome[J].Stroke，1984，15（3）：1039-1044.

[12] Wade D T，Hewer R L.Functional abilities after stroke：measurement，natural history and prognosis[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，1987，50（13）：177-182.

[13] Hochstenbach J B，den Otter R，Mulder T W.Cognitive recovery after stroke：a 2-year follow-up[J].Arch Phys Med Rehabil，2003，84（25）：1499-1504.

[14] Suzanne Craft. The Role of Metabolic Disorders in Alzheimers Disease and Vascular Dementia： Two Roads Converged Arch Neurol[J]. March，2009，66（3）： 300-305.

[15] Fang J， Cheng Q. Etiological mechanisms of post-stroke depression： a review[J].Neurol Res， 2009，31（9）：904-909.

（收稿日期：2012-08-23） （本文编辑：车艳）