彩超在玻璃体后脱离诊断中的临床应用价值

袁亮辉 余习蛟

玻璃体后脱离是指玻璃体后界膜与视网膜内界膜之间的分离，临床表现为眼前漂浮物、闪光感及视力下降。目前临床眼底检查对玻璃体后脱离的诊断受到很多因素的影响而准确性很低，而彩超清晰的二维图像分辨力和彩色多普勒血流显像可以对玻璃体后脱离进行比较准确地诊断。本研究对 2010年8月-2012年12月接受彩超检查的 162 例手术病例进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 162 例患者中男性 97 例，女性 65 例，年龄 24～78 岁，平均年龄（50.2±19.1）岁。其中白内障 94 例，糖尿病视网膜病变 36 例，眼外伤 19 例，视网膜中央静脉阻塞 5 例，其他病例 8 例。所有病例均合并程度不一的玻璃体混浊，所有病例均经眼部手术后确诊为玻璃体后脱离。

1.2 方法 所有患者均进行视力、眼压、视功能、散瞳眼底检查等常规眼部检查，手术前 3～5 d进行眼部彩超检查。彩超仪器为Siemens Sequoia 512（探头频率 8～12 MHz），Philips IE33（探头频率 7～13 MHz）。

眼部彩超检查：将彩超探头涂以耦合剂，放置在患者的眼睑上，依照时钟方向做六方位检查，对眼球进行全周探测[1]。先在低增益条件下扫查眼部的基本结构，再逐步提高增益来观察玻璃体内的细微结构，观察病变与后极部球壁尤其是与视盘及黄斑区之间的关系，进行运动和后运动试验。适当调节彩色多普勒增益和速度标尺来判断病变结构有无血流信号。

2 结果

162例玻璃体后脱离的超声表现为玻璃体后极部可见连续性条带状回声，合并玻璃体积血、玻璃体混浊时，条带状回声强度增大，并且条带状回声的两侧透声明显不一致，玻璃体一侧透声差，回声较强，其内可探及不均匀点状或不规则条状回声，而近后极部球壁侧则透声清晰，呈均匀一致的无回声区。根据玻璃体膜与后极部球壁之间的关系分为完全性玻璃体后脱离和不完全性玻璃体后脱离，162 例患者中完全性玻璃体后脱离患者有 115 例（占 71%），不完全性玻璃体后脱离患者有 47 例（占 29%），其中不完全性玻璃体后脱离患者中有 13 例合并牵拉性视网膜脱离。

完全性玻璃体后脱离彩超表现为玻璃体后部连续性条带状回声，多角度扫查均不与后极部球壁相连，部分条带状回声较细薄且回声低，通常要求彩超的二维增益调高至大于 70 dB方可清晰显示；运动实验时，条带状回声随眼球转动呈整体波浪样运动，后运动呈阳性。彩色多普勒血流显示此条带状回声内无血流信号。

不完全性玻璃体后脱离彩超表现为玻璃体内条带状回声与后极部球壁有一点或多点相连，并且连接点多位于视盘和黄斑区。由于有牵扯，条带状回声的运动幅度较小，后运动阳性。彩色多普勒血流显示条带状回声无血流信号。部分性玻璃体后脱离合并牵拉性视网膜脱离的超声表现为玻璃体腔内凹面向前的较亮的带状回声，后端与视神经盘相连，彩色多普勒血流显示带状回声内可见丰富血流信号，频谱显示为类似视网膜中央动脉血流频谱。

3 讨论

玻璃体为由胶原纤维和透明质酸组成的凝胶，透明无色，充满于玻璃体腔内，前部玻璃体凹容纳晶状体，其余部分与视网膜和睫状体上皮相贴，起支持眼球壁的作用；玻璃体周围回声较高者为玻璃体膜，自玻璃体基底部向后延伸至后极部到达视盘且与视网膜相接触的膜称为后界膜；玻璃体内和膜上没有血管神经；玻璃体膜与视网膜仅在锯齿缘部视网膜睫状体扁平部和视乳头周围这两处有比较牢固的黏连，而在其余大部分接触面则无真正黏连，因此一旦发生病变，此两者容易分离而形成脱离；由于年龄增长、高度近视、胶原纤维和透明质酸性变性，玻璃体内凝胶出现液化、融合，液体达到黄斑前玻璃体后界膜，使后界膜破裂，涌入视网膜内界膜与玻璃体后界膜的间隙形成玻璃体后脱离[2]。病变程度随液性玻璃体涌入间隙量的增加而增加，玻璃体液化的量越多，发生玻璃体后脱离的机率越高。近年来，玻璃体、视网膜手术发展迅速，而手术前确定是否合并玻璃体后脱离以及玻璃体后脱离的类型对于这类手术方式的决定和判定手术预后具有重要意义，本研究 47 例不完全性玻璃体后脱离患者中有 13 例合并牵拉性视网膜脱离，其手术治疗的难度较完全性玻璃体后脱离明显增大。

在彩超广泛应用之前，玻璃体后脱离的诊断主要依靠眼科医师通过患者的症状和眼底裂隙灯检查，如患者出现眼前漂浮物、闪光感及视力下降，散瞳后眼底裂隙灯观察到玻璃体内Weiss环即可提示玻璃体后脱离[3]。但是玻璃体后脱离患者多合并有房水混浊、白内障、玻璃体积血、玻璃体混浊、玻璃体异物及玻璃体内机化物等病变，这类患者进行眼底裂隙灯检查受到明显影响甚至不能检查，本研究 162 例患者均合并玻璃体混浊，眼底检查明显受限。现代数字化彩超仪对玻璃体后脱离的诊断有极高的敏感性，可对眼球病变提供更加丰富的诊断信息，对玻璃体内膜性结构的显示不受介质的影响，还可通过判断玻璃体膜性结构内彩色血流的有无来进行疾病的鉴别诊断，其敏感性和准确性要明显优于临床眼底诊断。

检查者合理调节彩超仪对玻璃体后脱离的诊断十分重要，否则会很容易出现漏诊或误诊。通常条件下，玻璃体膜的条带状回声强度很低，常规增益调节下显示很微弱或不显示，因此，检查玻璃体内病变时应将仪器的增益适当调大（>70 dB）以便能分辨出玻璃体后界膜与后极部球壁，以及显示出玻璃体后界膜两侧回声强度与分布的细微差异，本研究 162 例均合并玻璃体混浊，彩超显示在玻璃体后界膜的玻璃体侧为透声差且不均质的稍高回声，而在玻璃体后界膜的球壁侧则透声相对较清晰、均匀，后界膜两侧透声的差异更好地衬托出连续性脱离的后界膜。要从低到高来调节彩色增益以判断玻璃体内膜样回声内有无血彩，通过调整脉冲重复频率、噪音抑制等使彩色血流信号清晰，避免过多的彩色溢出；由于眼部血管的血流速度较低，尤其舒张期血流速度可低至 1～2 cm/s，因此应将壁滤波调整至最小，以免将低速血流滤除；彩色多普勒的速度标尺要尽量调低（一般 5～7 cm/s）以便显示低速血流[4]。

玻璃体后脱离应与其他玻璃体内膜状光带鉴别，如视网膜脱离、脉络膜脱离、玻璃体机化膜等。在恰当的增益（>70 dB）和速度标尺条件下，不完全性玻璃体后脱离的条带状回声内没有血流信号，而视网膜脱离的条带状回声内可见显示丰富的搏动性血流信号。如果玻璃体内膜状物与后极部视盘相连且其中不显示血流信号，则基本上可排除视网膜脱离，但是当视网膜脱离伴有视网膜血管闭塞或玻璃体机化膜中有新生血管长入时则难以鉴别[5-6]；脉络膜脱离时玻璃体内可见凸面向玻璃体的多条弧形光带且与球壁相连，光带上可见血流信号；玻璃体机化膜显示的光带形态多样、厚薄不均匀、回声强度不等，光带上无血流信号，与玻璃体后脱离的主要鉴别点是玻璃体后脱离的后界膜是多切面扫查均显示为连续的光带。彩色多普勒检查时玻璃体膜样回声内可出现闪烁伪像，排除闪烁伪像的方法是保持眼球静止时用脉冲多普勒检测目标，如可取到动静脉血流频谱则为真实血流信号，而闪烁伪像处只显示杂波。

综上所述，彩超对玻璃体后脱离的诊断具有很大的优势，其准确性和敏感性较高，为无创检查方法，重复性较高，无需检查前准备等，因此，彩超对玻璃体内病变的治疗方案选择、疗效评估和定期随访具有重要的临床应用价值。

[1]贾译清.临床超声鉴别诊断学[M].南京:江苏科学技术出版社,2007:112-114.

[2]朱格非,秦波,席兴华,等.兔眼玻璃体腔内注射透明质酸酶诱导形成玻璃体后脱离[J].国际眼科杂志,2009,9（2）:254-256.

[3]魏花,张国明,陈青山,等.玻璃体后脱离的B型超声特点分析[J].眼科,2009,18（2）：118-120.

[4]杨文利.眼部[A]//张缙熙,姜玉新.浅表器官及组织超声诊断学[M].北京:科学技术文献出版社，2003:7-10.

[5]马凯,张风.23 G玻璃体手术系统治疗增生性糖尿病视网膜病变的回顾分析[J].眼科,2012,21(2):97-101.

[6]张英楠,陈晓隆.玻璃体切割术治疗增生性糖尿病视网膜病变[J].眼科新进展,2012,32(1):56-58.