腹腔镜治疗粘连性肠梗阻29例探讨

马俊秋 倪志海 宫爱民

长期以来，肠粘连是腹部外科术后的一个棘手问题。有研究表明，腹、盆腔手术后粘连发生率约为90%[1]，是引起粘连性肠梗阻的主要因素，非手术治疗粘连性肠梗阻的疗效差且易反复发作，传统的开腹手术虽然可较好的解除梗阻，但创伤大且术后再粘连发生率较高。随着腹腔镜的广泛应用和手术水平的不断提高，近年来，应用腹腔镜行肠粘连松解术成为治疗粘连性肠梗阻的新方法，我院结直肠外科自2009年1月-2011年1月应用腹腔镜行肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻患者29 例，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组29 例患者，男性17 例，女性12 例，年龄22～76 岁，平均48.6 岁，均有腹部手术史，发病时间为术后43 d～15年不等。其中：阑尾切除术11 例，胃大部切除5 例，小肠破裂修补术3 例，肠梗阻手术3 例，结肠癌2 例，直肠癌2 例，胆囊切除术1 例，子宫切除术2 例。粘连类型：大网膜与原切口腹壁形成膜状或束带粘连12 例，肠管与原切口腹壁粘连成角5 例，肠间粘连成角6 例，肠管、腹壁及大网膜广泛粘连4 例，肠管与子宫粘连2 例。

1.2 方法 采用气管插管全麻，根据临床表现及辅助检查结合原切口位置，估计梗阻的位置，选择直视开放法建立气腹，置入腹腔镜探查粘连情况，选择其余穿刺孔，如为膜状或束带粘连所致肠梗阻者可采用超声刀松解；如为肠管与腹壁粘连、肠间粘连、肠管与子宫等脏器粘连者，可用分离剪、分离钳、超声刀行锐性分离，注意保护肠管，如有肠壁损伤，可镜下行间断缝合修补术；如为腹腔广泛致密粘连，镜下分离困难者，可在腹腔镜的辅助下选择距病变最近处行小切口开腹，将病变提出松解，必要时行小肠部分切除吻合，术毕将肠管还纳腹腔，用大量生理盐水反复冲洗腹腔，粘连部位覆盖防粘连薄膜或涂抹透明质酸钠。

2 结果

本组29 例粘连性肠梗阻患者给予腹腔镜肠粘连松解术，26例顺利完成，3 例因粘连广泛致密中转开腹。手术时间30～126 min，平均58.6 min，术后第1 天下床活动，术后排气时间16～55 h，平均37.6 h，术后5～6 d痊愈出院，无手术并发症出现，术后随访9～45 个月，无肠梗阻复发等远期并发症。

3 讨论

3.1 肠粘连发生的机制 肠粘连是引起粘连性肠梗阻的最常见因素，约占30%～40%。粘连是组织受到损伤后出现炎性渗出液、出血，造成相邻组织异常粘着，使受损部位活动受限或引起不同程度功能障碍。机械性损伤、组织缺血、炎症及异物刺激是导致粘连形成的主要诱因[2]，腹膜损伤、缺血、炎症等打破了浆膜纤维蛋白沉积与溶解的动态平衡，使纤溶酶原激活物的活性降低，减少了纤维蛋白的溶解，导致粘连发生。

3.2 腹腔镜治疗粘连性肠梗阻的优势及局限性 粘连性肠梗阻易反复发作或发展为绞窄性肠梗阻，传统的开腹手术虽然可解除原粘连，但创伤大，造成腹膜大面积破坏，干扰腹腔内环境，增加了腹腔内感染机会，术中出血量多，再次手术治疗后可能导致术后更加严重的粘连或梗阻[3]。近年来，应用腹腔镜行肠粘连松解术逐渐受到重视，其优势在于：（1）手术切口、腹膜及腹壁创面小，出血少，腹腔的炎症反应轻，降低了腹腔粘连的复发率；（2）手术过程中腹腔处于封闭状态，避免了内脏的暴露及腹腔内滑液的蒸发，降低了腹腔内感染的风险；（3）可全面探查腹腔，确诊率高，对梗阻部位和性质，腹腔内术野广，对于镜下难以处理的病变，可在腹腔镜辅助下选择小切口，最大限度降低腹膜损伤；（4）术后痛苦小，下床活动早，肠道恢复快，住院时间短，再粘连率低；（5）避免切口感染及切口疝的风险。应用腹腔镜行肠粘连松解术具有最佳的内环境稳定状态、最小的手术切口、最轻的全身炎症反应、最少的疤痕愈合[4]等优点。该术的局限性在于只能观察脏器表面，缺乏精细触觉，易遗漏部分病变和损伤脏器，且一旦损伤后难以寻找和处理，对术者操作要求高。

3.3 腹腔镜治疗粘连性肠梗阻的适应证和禁忌证 应用腹腔镜行肠粘连松解术适用于：腹部手术后慢性腹痛、腹胀反复发作，影响生活质量者；保守治疗有效，但梗阻症状反复发作者；有1～2 次手术史的单纯性肠梗阻，腹胀不明显或症状较轻；估计肠粘连比较局限或腹部立位片提示局限性肠梗阻，疼痛位置也比较固定者；不明原因的肠梗阻可以采用腹腔镜探查。禁忌证：高度腹胀或有腹膜炎的肠梗阻者；肿瘤引起的梗阻；多次行肠粘连梗阻松解者；肠管、腹壁间广泛致密粘连者。

3.4 手术体会 （1）手术的最佳时机为原手术后半年以上、肠梗阻的非急性发作期。发作期粘连性肠梗阻伴有腹胀患者应先采取保守治疗，腹胀等症状减轻后再行手术。（2）选择第一个穿剌孔应尽量在脐周距离原切口疤痕至少在6 cm以上,以避开原切口下方的粘连，选择直视开放法建立气腹。（3）其余各穿剌孔位置应根据腹腔内情况及术中需要而决定和调整。（4）术中应遵循“宁靠腹壁,勿伤肠管”的原则,尽可能地保存肠管壁的完整性[5]。（5）操作轻柔以减少组织损伤，术毕用生理盐水反复冲洗腹腔，彻底清除腹腔内的异物、积血和渗出，尽量减少肠管的机械性刺激和暴露时间，放置防粘连薄膜或透明质酸钠封闭创面,防再粘连。（6）对粘连广泛、致密、严重、肿瘤等腹腔镜操作困难者,不要勉强分离,应及时中转开腹手术,避免肠管损伤。(7)手术结束后要全面检查有无出血、肠瘘、局部狭窄、血运障碍、肿瘤等。

应用腹腔镜行肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻不仅具有创伤小、术野广、腹腔干扰少、痛苦轻、恢复快等优点，而且能最大限度的避免术后并发症和术后复发。可见，腹腔镜诊断技术为疑难腹部疾病特别是粘连性肠梗阻的诊断提供了有效手段,为后续治疗提供了重要依据[6]。随着临床经验的积累和操作技术的不断提高，腹腔镜肠粘连松解术可以作为粘连性肠梗阻的理想术式，值得临床推广和应用。

[1]Liakakos T,Thomakos N,Fine PM,et al.Peritoneal adhesions:etiolo gy,pathopysiology,and clinical significance.Recent advances in prevention and management[J].Di surg,2001,18(4):260-273.

[2]Menzies D.Peritoneal adhesions.Incidence,cause,and prevention[J].Surg Annu，1992,24(1):27-45.

[3]杨明坤.腹腔镜治疗粘连性肠梗阻效果观察[J].当代医学,2012,18(29):90-91.

[4]黄志强.我对微创外科新概念的理解[J].中国微创外科杂志,2001,1(5):257-260.

[5]陈鋆 ,王存川,除以浩.腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻12 例报告[J].中国胃肠外科杂志,2000,(3)2:108-109.

[6]张抒,肖渝清.腹腔镜诊断腹部疑难疾病临床价值探讨[J].实用医院临床杂志,2008,5(4):56-571.