后腹腔镜联合经尿道电切镜治疗上尿路肿瘤的疗效分析

李猛 赵积晔 田兵 宗德斌 荆孝东 李勇

传统的上尿路移行细胞癌根治术的术式是经腰部和下腹部两个切口行肾、输尿管全长及膀胱袖状切除，手术需2个切口，手术创伤大，时间长，并发症多，术后恢复时间长，但经尿道膀胱输尿管口袖状电切联合后腹腔镜肾、输尿管全段切除避免了上述这些缺点，2009年1月-2010年1月，我院行经尿道膀胱输尿管口袖状电切联合后腹腔镜肾、输尿管全段切除治疗上尿路移行细胞癌12例，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例，男9例，女3例。年龄42～70岁，平均 54岁，肾盂癌 8例，左侧 4例，右侧 4例，输尿管癌4例，左侧 3例，右侧 1例。10例患者以肉眼血尿伴腰痛为主要症状，2例患者以腰痛为主要症状，8例患者合并患侧肾积水。入院后行泌尿系彩超、IVP、CT、患侧逆行造影、尿脱落细胞学检查（10例找到癌细胞）、输尿管镜检查，确诊为上尿路尿路上皮癌，并排除膀胱肿瘤种植转移。CT示肿瘤直径0.8 cm×1.0 cm～4.0 cm×6.0 cm。

1.2 手术方法 术前准备完善后，均采用气管插管全麻。首先患者取截石位，行膀胱镜检查，本组患者均无膀胱内肿瘤存在，于患侧输尿管口插入输尿管导管，用钩式电切环，以输尿管导管做指引距输尿管口1 cm处，环绕输尿管开口行输尿管口周围正常膀胱壁袖状切除，包括膀胱全层及输尿管口，直至显露出膀胱外脂肪，拔出输尿管导管，彻底止血并电灼输尿管开口，经尿道放置F 20三腔导尿管于膀胱中。患者改为健侧卧位，腰部垫高，升高腰桥呈头低脚底位，进行腹腔镜操作：（1）建立腹膜后气腔：在腋中线与髂嵴上缘2 cm相交处作一2 cm切口（A点），切开皮肤，血管钳钝性分离肌肉，手指探查、钝性分离至腰背筋膜下与腹膜后脂肪间隙，将腹膜推开，放入自制气囊，注气400 mL，留置5 min后，放气取气囊，置入10mm的Trocar后用10号丝线缝合切口，收紧打结，防止切口漏气，注入CO2气体建立腹膜后气腔（压力15mmHg）。然后在腹腔镜的观察下分别在腋后线12肋缘下（B点）和腋前线11肋缘下（C点）置入10或5mm Trocar。（2）在腹腔镜下行肾、输尿管全段切除：首先在腰大肌前面游离出输尿管（尽可能向盆腔方向游离），在病变下方用Hem-o-lok夹闭输尿管，沿腰大肌向深处游离，打开肾周筋膜沿肾背侧游离出肾动、静脉，用Hem-o-lok夹夹闭肾动脉，近端3个，远端1个，暂不离断，然后在肾周筋膜外游离整个肾脏，离断肾动脉，Hem-o-lok夹夹闭肾静脉，近心端3枚，远心端1枚。（3）沿输尿管向下游离，达膀胱后侧，将完整的输尿管拔出，将切除的肾、输尿管装入标本袋中，经同侧下腹部腹直肌外侧缘弧形切口（长约5 cm）将标本取出，放后腹腔引流，逐层关闭，术闭。

2 结果

本组12例手术均获成功，手术时间125～300 min，平均210 min，术中出血60～150 mL，平均110 mL，无输血，术后患者1～3 d排气并进食，术后住院时间4～8 d，平均6 d。术后病理均为尿路上皮癌，病理分期：T1期4例，T2期4例，T3期4例，T4期0例。术后羟基喜树碱膀胱灌注，随访1～24个月，发生膀胱癌1例，局部复发骨盆转移1例，复发率16.7%。

3 讨论

上尿路移行细胞癌是泌尿系常见肿瘤，其标准的治疗方法是肾、输尿管全段切除加膀胱袖状切除[1]。传统的开放手术需要腰、腹部2个切口，手术创伤大、时间长、术后恢复慢、术中出血多且并发症相对较多的缺点。Shalhav等[2]1991年首次应用腹腔镜上尿路移行细胞癌根治性切除术，随着腹腔镜设备及技术的进步，国内外已经广泛应用腹腔镜的方法来治疗上尿路肿瘤，在许多医疗中心，腹腔镜手术已经成为治疗上尿路移行细胞癌的标准治疗方法[3]，具有以下优点：(1)手术创伤小、出血少、并发症少，手术对患者的身体内环境影响小，手术安全性高。(2)术后恢复快，住院时间短，患者恢复正常生活和工作时间短。(3)腹腔镜具有放大作用，解剖层次清晰，手术的精确性高，安全性高。(4)无开放手术的较长切口、肌肉离断、对切口的牵拉等操作性损伤[4]。

无论是开放手术还是腹腔镜手术，都应重点预防肿瘤的种植转移。术中应尽早于肿瘤远端阻断输尿管，降低膀胱内肿瘤种植的发生率；腹腔镜操作孔发生肿瘤种植转移，一般认为是由于肿物取出时没有装入标本袋、在腹腔内粉碎或是合并癌性腹水所致[5]。

上尿路移行细胞癌根治性切除是否行淋巴结清扫目前没有统一意见，本组12例患者均未行淋巴结清扫，国外有学者报道上尿路移行细胞癌根治性切除同时行淋巴结清扫不能提高患者生存率。

本组病例应用后腹腔镜联合经尿道电切镜治疗上尿路肿瘤，具有创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等优点，并达到了与开放手术同样的肿瘤根治的效果，故后腹腔镜联合经尿道电切镜治疗上尿路肿瘤是一种安全、可行的手术方法。

[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社，2009:97.

[2]Shalhav AL,Dun MD,Portis AJ,et al,Laparoscopic nephrourectomy for upper tract transitional cell cancer [J].J Urol,2000,163(4):1100-1105.

[3]Tan BJ,Ost MC,Lee BR.Laparoscopic nephroureterctomy with bladder-cuff resection techniques and outcomes[J].Endourol,2005,19(6):664-676.

[4]胡力仁，吴长利，牛远杰，等.经尿道膀胱输尿管口袖状电切联合后腹腔镜治疗上尿路移行细胞癌[J].中国肿瘤临床，2008,35(22)：1307-1309.

[5]Matlaga BR,Eskew LA,McCullough DL.Prostate biopsy:indications and technique[J].J Urol,2003,169(1):12-19.