升主动脉不接触技术在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的应用

张峰 戴炳光 曲崎

在升主动脉粥样硬化的患者非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）进行升主动脉操作时，易造成粥样硬化斑块栓子脱落，导致中枢神经损伤或脑卒中[1]。我院于2004年1月～2010年6月对28例严重升主动脉粥样硬化患者应用升主动脉不接触技术完成OPCABG，以减少脑卒中的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例严重升主动脉粥样硬化患者，男18例，女10例，年龄56～75岁，不稳定型心绞痛20例，稳定型心绞痛8例，合并高血压23例，高脂血症12例，陈旧性心肌梗死10例，脑梗死1例，糖尿病6例。心功能分级（NYHA）Ⅱ级20例，Ⅲ级8例。心电图示陈旧性心肌梗死10例，心肌缺血18例。心脏超声示，左心室舒张末期内径（LVDD）（50±6）mm。左心室射血分数（LVEF）（0.58±0.1）%。术前均行胸部X线加CT检查：14例示升主动脉严重钙化，余14例显示轻至中度钙化。颈部大血管多普勒检查显示颈动脉中度狭窄（管腔狭窄51%～79%）22例，颈动脉重度狭窄（管腔狭窄≥80%）6例。冠状动脉造影显示，左主干病变4例，3支病变26例，2支病变2例。

1.2 手术方法 28例均择期OPCABG，胸部正中切口，24例常规剥取带蒂左乳内动脉（LIMA）至第7肋，远端切断，罂粟碱纱布包裹备用，4例取双侧乳内动脉，具体方法：（1）4例应用双侧乳内动脉原位移植，分别游离LIMA和RIMA，LIMA与LAD端侧吻合，RIMA移植到右冠状动脉主干。（2）24例患者以LIMA为惟一的供血来源，4例以LIMA和RIMA为供血源。首先行LIMA与LAD吻合，其余大隐静脉近端或桡动脉远端分别与对角支、回旋支和右冠状动脉等血管吻合，另一端吻合到LIMA上，形成“Y”型或“T”型桥，吻合夹角40°～80°，静脉桥血管远端充盈状态下走行不能成角度。28例患者术中完全不接触升主动脉完成手术，完成桥数2～4支（平均3.2支）。

2 结果

28例患者无手术死亡，均痊愈出院。术后心房颤动3例，肺部感染3例，切口感染2例，行清创手术痊愈，无脑部及其他神经系统并发症，门诊和电话随访3个月～2年，未发生脑部及其他神经系统并发症，无死亡。2例术后1年再发心绞痛。

3 讨论

动脉粥样硬化可累及多数大血管，临床上高龄冠心病患者逐渐增多，并发严重升主动脉粥样硬化大幅增加，升主动脉粥样硬化是CABG的独立危险因素，可明显增加术后脑卒中的发生率[2]，因此，对有严重升主动脉粥样硬化的患者应尽量减少主动脉部位的操作，Off-Pump避免了升主动脉插管，一定程度上降低术后神经系统并发症[3]，但仍需侧壁钳部分阻断升主动脉，不能完全避免上述风险，升主动脉不接触技术是指在CABG中不在升主动脉上进行任何操作，对严重升主动脉粥样硬化患者，在OPCABG中采用升主动脉不接触技术可明显降低神经系统并发症的发生率[4]。

术前常规经颅多普勒、X线或CT可发现动脉硬化，但术中探查仍是诊断严重升主动脉粥样硬化的主要方法，打开心包后，常规探查升主动脉，粥样硬化的升主动脉管壁苍白、僵硬，手指触诊可扪及片状或弥漫性硬化斑块，术中主动脉表面超声（EAVS）是诊断严重升主动脉粥样硬化的金标准，我院因为无EAVS探头，故本组患者主要采用手指触诊判断升主动脉病变情况。升主动脉不接触技术包括多种方法：（1）双侧IMA原位移植，吻合较简单，方便，远期通畅率较高，但对高龄营养情况差及糖尿病患者，有可能影响术后胸骨愈合。（2）以LIMA为惟一供血来源，本组病例大部分采用此法，将游离大隐静脉或桡动脉与IMA吻合，形成Y型或T型桥，术后未出现IMA灌注不良，说明LIMA可提供多支血管足够流量。（3）桥血管吻合至无名动脉，此方法需保证无名动脉不受粥样硬化累及，且需要更长桥血管长度。

我们认为，年龄>65岁或有糖尿病、高血压、高血脂及脑栓塞病史的患者，应常规颈部动脉多普勒并结合胸片、CT和术中触诊，严重升主动脉粥样硬化采用升主动脉不接触技术，搭桥2～3支可采用单侧IMA，无糖尿病等基础疾病或桥血管材料少的患者，如双侧大隐静脉曲张不适合做桥材料的患者可采用双侧IMA搭桥，近期临床效果满意，远期结果有待进一步观察。

[1]Hangler HB,Nagele G,Danzmayr M,et al.Modification of surgical technique for ascending aortic atherosclerosis:impact on stroke reduction in coronary artery bypass grafting[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2003,126(2):391-400.

[2]Royse C,Royse A,Blake D,et al.Assessment of thoracic aortic atheroma by echocardiography:a new classification and estimation of risk of dislodging atheroma during three surgical techniques[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,1998，4(2):72-77.

[3]胡盛寿，吴洪斌，郑哲.伴有升主动脉钙化的冠状动脉旁路移植手术16例[J].中华胸心血管外科杂志，2003，19（6）：364-365.

[4]vander Linden J,Bergman P,Hadjinikolaou L.The topography of aortic atherosclerosis enhances its precision as a predictor of stroke[J].Ann Thorac Surg,2007,83(6):2087-2092.