凶险型前置胎盘产前彩超和MRI诊断价值比较

刘湘萍 王 竞 杨晓文 苏春宏 张知非

1.江西省萍乡市人民医院产科，江西萍乡 337055；2.广州医学院附属第三医院产科，广东广州510150；3.首都医科大学生理学与病理生理学系，北京100069

凶险型前置胎盘（pernicious placenta previa）是严重的妊娠并发症之一，因产前诊断困难，可造成孕产妇大量出血，是子宫切除的重要原因，严重危及产妇及胎儿的生命安全。目前产前诊断凶险型前置胎盘主要有彩超、磁共振（MRI）、血清甲胎蛋白（AFP）及内镜检查。AFP特异性不高，内镜检查仅适用于胎盘植入累及膀胱或乙状结肠时。本研究主要探讨彩超、MRI对凶险型前置胎盘的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年9月～2012 年9月于江西省萍乡人民医院及广州医学院附属第三医院就诊，有剖宫产史，疑为凶险型前置胎盘的20例患者为观察对象，年龄22～40岁，平均（29.5±4.0）岁。

1.2 实验方法

采用自身对照的方法，分别进行彩超及MRI检查，最终行手术和病理检查确诊。彩超检查采用美国通用GEVG30 四维彩超机，腹部探头频率3.5～5.5MHz。观察胎盘后间隙及胎盘实质和周围血流情况，检测胎盘实质内及胎盘后方血流信号，分析有无从胎盘垂直进入子宫肌层的血流信号，同时记录血流频谱最高血流速度（Vmax）、舒张末期流速（Vmin）及收缩期最大流速与舒张末期流速比值（S/D）、阻力指数RI。MRI检查采用SIEMENS Magnetom Harmony T磁共振成像仪，孕产妇取仰卧位，均行常规SE序列T1加权成像，T2加权成像及STIR序列扫描。凶险型前置胎盘的超声及MRI诊断参考已发表的文献[1]。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料采用x2检验，计量资料采t 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 彩超、MRI诊断凶险型前置胎盘结果比较

2 结果

2.1 手术或病理（金标准）、彩超、MRI的诊断结果

经手术或病理证实20例患者中凶险型前置胎盘共8例。（1）彩超组：示凶险型前置胎盘阳性5例，其中1例经手术与病理证实为非凶险型前置胎盘，阴性15例，其中3例经手术与病理证实为凶险型前置胎盘，均为后壁的胎盘植入，即误诊1例，漏诊3例。（2）MRI组：示阳性8例，其中1例经手术与病理证实为非凶险型前置胎盘，阴性12例，其中1例经手术与病理证实为凶险型前置胎盘，即误诊1例，漏诊1例。

2.2 彩超和MRI诊断凶险型前置胎盘比较

MRI对凶险型前置胎盘的诊断指数为75.3%，高于彩超组的53.4%，但差异无统计学意义，与手术或病理诊断（金标准）比较，Kappa值分别为0.762和0.718均＞0.4，可知两者与金标准有一致性，可作为产前诊断的方法之一。各项评价指标如阳性预测值的差异无统计学意义。见表1。

3 讨论

凶险型前置胎盘最早于1993年由Chattopadhyay报道，目前定义为： 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者[2]。凶险型前置胎盘常发生胎盘植入，是产前、产后出血的主要原因，极易导致产科严重出血、凝血功能异常、子宫切除困难、膀胱和肠道损失，甚至死亡，严重危及孕产妇的健康[3-4]。因凶险型前置胎盘而行需行子宫切除术的病例占所有围产期子宫切除术病例的40%～60%[4-6]。研究表明，产前明确诊断和术中正确处理是减少凶险型前置胎盘产后大出血和子宫切除，保证孕产妇安全的关键。

目前产前诊断凶险型前置胎盘主要有彩超、磁共振（MRI）、血清甲胎蛋白（AFP）及内窥镜检查。因为胎儿畸形或胎盘出血均可导致孕产妇血清AFP增高，因此AFP缺乏特异性。内窥镜检查仅适用于胎盘植入累及膀胱或乙状结肠时。因此彩超、磁共振（MRI）在凶险型前置胎盘产前诊断中的价值和意义值得深入研究。

凶险型前置胎盘发生原因是由于剖宫产而引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷，及剖宫产手术中切口缝合错位或感染、导致的愈合不良、子宫内膜炎，再次妊娠时孕囊通过瘢痕上的微小裂隙进入肌层[7]。彩超能观察胎盘实质及血流情况，但对于胎盘浸润子宫肌层的深度估计存在限制。其诊断凶险型前置胎盘的要点主要有：（1）广泛及局灶胎盘实质内存在腔隙血流；（2）胎盘与子宫肌层接触的地方有异常血流；（3）胎盘与子宫肌层或宫颈组织之间界线不清，缺乏蜕膜区域；（4）非胎盘组织内可见明显静脉丛；（5）膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管[8]。MRI能多平面成像，组织分辨率高，对血流敏感，易鉴别胎盘滞留与粘连，能使绒毛膜和低蜕膜、胎盘和子宫肌层形成鲜明对比[9]，能够明确胎盘与子宫的关系，但检查费用比较昂贵。凶险型前置胎盘表现为胎盘组织呈“三角形 ”“结节状”“蘑菇状”侵入肌层，结合带局部变薄或中断[10]。Maldjian将凶险型前置胎盘的MRI表现分成四型：0型，子宫肌壁厚度和形态正常；1型，子宫肌壁局部变薄未被胎盘侵入；2型：子宫肌壁局部被胎盘组织侵入；3型：胎盘组织穿透子宫肌层，侵犯膀胱等相邻组织结构[11]。

我们应用彩超、MRI进行凶险型前置胎盘的诊断研究后发现，这2种方法Youden指数均大于0.70，对凶险型前置胎盘均具有诊断价值，两者的Kappa值大于0.7，与金标准均具有高度的一致性。彩超能观察胎盘后血流状况，但当胎盘位于子宫后壁时，可影响其对胎盘后血流的观察，造成假阴性。而MRI多平面成像，不受此限制。MRI对凶险型前置胎盘的诊断指数（75.3%）高于彩超（53.4%），主要表现在敏感性高，漏诊率减少，但差异无统计学意义。虽然MRI所需的费用比较高，但MRI能直观的表明胎儿、胎盘、肌层三者之间的关系，可以为手术提供指导，减少术中的出血量，我们认为在有条件的医院对彩超诊断不明确患者，可联合MRI检查，有望提高凶险型前置胎盘的产前诊断率，为临床治疗提供参考信息。

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