微创小切口右侧开胸感染性心内膜炎赘生物切除术1例

何学志，高 峰，庄熙晶，石 磊，陶帅，赵加来

(1.大连市中心医院 心外二科，辽宁 大连116033； 2.阜新市第二人民医院 心内科，辽宁 阜新 123000；3.黑龙江省人民医院 心血管外科，黑龙江 哈尔滨 150000)

个案与短篇

微创小切口右侧开胸感染性心内膜炎赘生物切除术1例

何学志1，高 峰1，庄熙晶1，石 磊1，陶帅2，赵加来3

(1.大连市中心医院 心外二科，辽宁 大连116033； 2.阜新市第二人民医院 心内科，辽宁 阜新 123000；3.黑龙江省人民医院 心血管外科，黑龙江 哈尔滨 150000)

感染性心内膜炎；升主动脉置换；微创

1 临床资料

患者男性，57岁，2005年曾在外院行小切口主动脉瓣膜置换手术，术后5年频繁发生晕厥就医，多次行心脏超声及增强CT检查均提示升主动脉瘤样扩张，大连市中心医院心脏超声提示：升主动脉宽76 mm。患者2011年8月13日在大连市中心医院行升主动脉置换手术，术后给予抗炎等对症治疗后康复出院。术后1个月，患者因低热于2011年9月再次入院治疗，本次住院期间，多次出现高热寒战，体温最高达40℃，积极抗感染治疗，亦不能控制感染，经全院多学科会诊，诊断为感染性心内膜炎。多次行经食道心脏超声发现心脏出现赘生物，且赘生物位于右心房，主动脉人工瓣膜及人造血管活动结构正常，无感染征象，周围组织亦未见明显异常。予抗生素控制感染足疗程后(6周)，于2011年11月20日行手术治疗。

患者仰卧位，全麻满意后行双腔气管插管，右侧颈静脉置入Fr17号静脉插管，于此同行右侧股动静脉直视插管，分别置入Fr19号静脉插管及Fr21号动脉插管。插管完成后分别与体外循环机连接，转机建立体外循环。并行循环下取右侧第四肋间开胸，切口约5 cm，仔细分离周围粘连组织并显露上下腔静脉。经切口置链式阻断钳阻断上下腔静脉，切开右方探查，见右房顶部1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm赘生物。小心清除赘生物并作细菌培养。经切口探查周围组织，未见异常。升主动脉与右房顶连接开口处已形成血栓并机化，三尖瓣探查未见赘生物，心腔内用0.05%稀碘伏反复涂擦及生理盐水冲洗。仔细检查右心房，缝闭房顶开口及右方切口。逐渐减停流量停止体外循环。中和肝素，拔出股动静脉及右颈静脉插管，仔细术野内止血，未见活动性出血及渗血，逐层关闭切口。将双腔气管插管换为单腔插管，术后入ICU继续治疗，术后第二日顺利脱机拔管。2011年12与27日，患者术后抗生素治疗5周后顺利康复出院。

2 讨 论

患者感染性心内膜炎诊断明确，术中取出的心内赘生物经细菌培养并未发现明显细菌群落，赘生物主要由血小板、纤维蛋白、红细胞、白细胞和感染病原体沉着而组成。可行赘生物基因检测，筛选病原体基因,或者微生物病理检测以明确感染细菌，从而选用更有针对性的抗生素来控制感染。

右心感染性心内膜炎预后较好，住院病死率<10%[1]，早期的手术是治疗感染性心内膜炎的重要手段[1]，通过切除感染灶、修复受损组织来避免心功能进一步恶化、预防栓塞。目前大部分术者认为早期切除感染灶对患者是有益的[2]。也有报道认为此时选择手术比抗生素治疗结束前手术(急诊手术)的预后更佳[3]。近年来，由于高效的广谱抗生素的应用，对于右心系统感染性心内膜炎的手术时机选择是有争议的。有学者认为早期手术可以预防瓣叶损毁，防止赘生物形成脱落和保护心功能，并且可以减少抗生素的长期应用引起的耐药，过分强调控制感染与改善心功能可能延误最佳的手术治疗时机[5]。本例患者于抗生素治疗结束后进行手术(择期手术)，亦取得了理想的效果。

患者本次为第3次心脏手术，切口的选择至关重要，多次手术后的切口内组织结构已发生变化及粘连，经正中切口开胸已经很难完成手术对于术野显露及止血的要求。而选取经右侧小切口开胸使术野可以良好的显露，并有效的减少了多次手术粘连造成的组织分离困难。对于微创手术的术式选择，我们也可以选择全胸腔镜下右心房赘生物取出术，但是鉴于多次心脏手术造成的胸腔内部组织的复杂粘连，我们仍选择了成功率更高的小切口手术。手术中我们使用了并行循环下的体外循环插管技术，这样就保证了在拥有体外循环保驾的心脏跳动下完成对右心房的开放操作，而最大程度地减少了停循环对于心脏功能的打击。

[1]Morokuma H,Minato N,Kamohara K,et al.Three surgical cases of isolated tricuspid valve infective endocarditis[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2010,16(2):134-138.

[2]杨敏,袁忠祥.外科手术治疗感染性心内膜炎75例临床分析[J].中华临床医师杂志，2011(5):1134-1137.

[3]Hill EE,Herijgers P,Claus P,et al.Infecttive endocarditis:changing epidemiology and predictors of 6-month mortality:a prospective cohort study[J].Eur Heart,2007,28(2):196-203.

[4]Revilla A,Lopez J,Vilacosta,et al.Clinical and prognostic profile of patients with in infecttive endocarditis who need urgent surgery[J].Eur Heart,2007,28(6):65-71.

[5]Lin T,Santos M,Aboltins C,et al.A case of intra-cardiac right-sided mural infective endocarditis associated with ventricular septal defect despite prophylactic antibiotics: a case report[J].Heart Lung Circ, 2010,19(9):566-571.

10.11724/jdmu.2013.02.27

R322.1

B

1671-7295(2013)02-0203-02

何学志，高峰，庄熙晶，等. 微创小切口右侧开胸感染性心内膜炎赘生物切除术1例[J].大连医科大学学报，2013,35(2)：203-204.

何学志 (1963-)，辽宁大连人，主任医师。E-mail：datrong@qq.com

高 峰，医师。E-mail：comeongaofeng@yahoo.com.cn

2012-02-05；

2013-03-05)