大面积烧伤患者休克期静脉补液的研究进展

邱啸臣，廖青玲，刘 真，周国勇，贾赤宇

(1.解放军第309医院烧伤整形科，北京 100091;2.解放军总医院南楼神经内科三病区，北京 100853)

大面积烧伤患者休克期静脉补液的研究进展

邱啸臣1，廖青玲2，刘 真1，周国勇1，贾赤宇1

(1.解放军第309医院烧伤整形科，北京 100091;2.解放军总医院南楼神经内科三病区，北京 100853)

严重烧伤会导致机体发生休克，休克期渡过不平稳是大面积烧伤患者全身感染和内脏并发症发生的基本原因之一。通过静脉补充液体，可增加机体血容量，维持血压，纠正休克，降低烧伤患者的并发症和死亡率。近年来，随着烧伤静脉补液成分的发展，休克期的监测指标的进步及烧伤补液公式的演变，个体化补液的目标正逐步实现。

烧伤;休克;补液

严重烧伤后，由于毛细血管扩张，血管通透性增加，同时血管内晶体和胶体渗透压降低，水分及烧伤创面蒸发量增加，使有效循环血量急剧下降，导致休克。休克期度过不平稳造成的机体的早期损害是全身感染和内脏并发症发生与发展的基本原因之一［1-3］。静脉补液依然是目前预防和治疗大面积烧伤患者休克的最有效措施之一，亦是大面积烧伤患者救治成功的关键［4-5］。现对烧伤休克期补液的研究进展进行综述。

1 烧伤静脉补液方式的建立

静脉补液历史起源于17世纪初，英国医生Thomas Latta在18世纪发现用盐水治疗疾病。Thomas Latta实验性地给一个濒临死亡的霍乱患者输入了盐水溶液，取得了成功。盐水注射在霍乱流行中得到广泛使用并挽救了部分患者的生命，这开创了静脉输液治疗。美国Tommasoli和Parascandolo医生采用生理盐水治疗烧伤。而由于当时人们医学技术认识极为有限，对微生物学、无菌技术、溶液渗透压及致热原等认识几乎为零，这致使许多接受静脉补液治疗的烧伤患者发生严重并发症而死亡，故烧伤静脉补液的治疗手段并未完全的开展。1900年，Landsteiner发现人类ABO血型，为输血治疗烧伤奠定了相应基础。1921年，耶鲁大学的Underhill教授对New Havend的Rialto剧院大火幸存者进行研究，发现大量烧伤患者的水疱液中含有蛋白和盐类复合体，这和血浆成分相似。这一研究间接证实了体液和蛋白质的丢失才是产生休克的原因，他同时发现通过静脉输入生理盐水，能补充烧伤休克时大量丢失的血浆［6］。1930年，Pack通过对烧伤患者补充全血来纠正休克。这一研究结果促使医务工作者开始尝试思考联合应用血浆和生理盐水来治疗大面积烧伤休克。在第二次世界大战中，广大的医务工作者通过静脉补液手段，挽救了部分烧伤患者的生命，但是由于对液体复苏的时机、补液速度以及补何种液体尚无统一的标准，所以治疗效果很不稳定。

2 烧伤补液成分的发展

2.1 电解质溶液的发展

1831年苏格兰发生了霍乱流行，Thomas Latta实验性地给一个患者输入了盐水溶液，并挽救了这个患者的生命，盐水注射的成功使这种疗法在霍乱流行中得到广泛使用，开创了静脉补液的先河。1905年，Paul报道给腹腔大出血的伤员口服或者灌胃输入低温盐水能暂时维持循环功能。而20世纪20年代，美国的Underhill医生开始尝试用静脉输入生理盐水的方法对大面积烧伤患者进行液体复苏。20世纪50年代初Evans的公式中指明其电解质部分用生理盐水代替，但是他同时也提到在晶体液中需添加适量碱性液体纠正烧伤休克。生理盐水中的钠离子为154 mmol/L，可视为与细胞外液相近，而氯离子远超出细胞外液中的浓度;生理盐水的pH为6.0，不含碳酸氢根，缺乏钾与钙，故电解质部分完全用生理盐水补充可出现例如高氯血症、酸中毒加重等问题。

1968年提出的Parkland公式提倡使用平衡盐溶液作为主要电解质溶液，而目前使用的平衡液为乳酸林格氏液(pH=6.5)，电解质浓度与细胞外液相近，但这种液体含乳酸根过高，易导致乳酸堆积。同时有学者认为当利用大量的乳酸林格式液电解质进行液体复苏时，可能会引起低钠血症，目前联合输注乳酸钠纳林格氏液和血浆防治烧伤休克作为普遍应用的液体复苏手段［7］。目前常规应用等渗盐溶液进行烧伤后液体复苏，而大量输注等渗盐溶液易加重患者全身水肿状况，激活白细胞和诱发全身性的炎症反应。而高渗盐溶液能较好地维持渗透压，对机体细胞免疫功能的影响也相对较小。应用高渗盐溶液可较快恢复血浆容量，降低组织水肿，减少并发症，目前高渗乳酸盐溶液已经被欧洲各国批准用于创伤早期休克复苏［2，8-9］。

2.2 胶体液的发展

最早应用于烧伤休克期液体复苏的胶体液是全血，早在20世纪30年代，就有医生开始尝试将全血应用于烧伤患者的救治。随后，研究证实，烧伤渗出液主要成分与血浆类似;从此，血浆逐步广泛应用于烧伤后液体复苏，而目前血浆依然是烧伤后液体复苏的胶体液的首选［10］。鉴于冻干血浆已在临床上被禁止使用，而新鲜血浆来源困难，且不利于长时间保存和远距离的运输，同时还有传播肝炎和艾滋病等传染病之忧。白蛋白是血浆中含量最高的蛋白质，主要作用是维持血浆中的胶体渗透压。研究证实烧伤患者的渗出液中白蛋白含量相当于血浆白蛋白浓度的90%，因此补充白蛋白对维持胶体渗透压至关重要，但由于其价格昂贵，又得不到白蛋白以外的血浆其它成分，因此也不宜多用，1940年临床上开始应用白蛋白制剂并应用于烧伤后液体复苏。大面积烧伤患者休克期液体复苏的胶体需要量大，全血、血浆和白蛋白常出现供应不足的现象，在出现成批的严重烧伤患者时，这一现象尤为严重［11］。

因此，血浆代用品就应运而生，右旋糖酐就是常用的血浆扩容剂之一，它是系蔗糖经肠膜状明串珠菌-1226发酵合成的一种高分子葡萄糖聚合物，为血容量扩充药，有提高血浆胶体渗透压、增加血浆容量和维持血压的作用，能阻止红细胞及血小板聚集，降低血液粘滞性，从而有改善微循环的作用，是目前最佳的血浆代用品之一。高分子右旋糖酐有封闭网状内皮系统作用，易渗至组织间隙造成水肿吸收延迟，故不宜多用。临床上常用的是中分子右旋糖酐(分子量约为7万左右)，但每天用量不宜超过1000 mL。低分子右旋糖酐(分子量2～4万)和小分子右旋糖醉(分子量1万左右)不仅能维持循环血量，还兼有减低血粘度、解除红细胞聚集、改善微循环和利尿作用。琥珀酰明胶(分子量250，pH=7.4 ±0.3，渗透浓度 274 mmol/L)是以改良液体明胶为主的胶体性血浆代用品，具有与血浆相似的、符合生理要求的等渗透压和酸碱度，其胶体渗透压与人体白蛋白相当(血容效应相当于4% ～4.5%的白蛋白溶液)，生物半减期约4 h，能较好地维持血容量。输入后能使血压、肺动脉楔压、心排指数、每搏指数和红细胞运氧能力明显增加，改善缺氧状况。且安全性能好，不影响凝血系统，无器官蓄积，无器官毒性，血管耐受性好，也不担心血液传播性传染病。羟乙基淀粉是新一代人工胶体，是血浆的另一种替代品，其静脉输入到血管后不会轻易渗出，可有效增加血浆渗透压，抑制血管内液体向组织液的外渗，有效提升循环血量，改善组织间隙水肿情况，改善氧合作用，避免组织脏器缺氧、缺血性损伤，有效恢复血流动力。虽然羟乙基淀粉不能完全的替代血浆，但是已广泛应用在烧伤休克期液体复苏治疗。

3 烧伤监测指标的进步

早期应用于烧伤休克检测指标主要是一些直观且相对简单的指标如患者的精神状态、末梢循环状况(四肢温度和足背动脉搏动状况)、口渴、血压、心率和尿量。20世纪50年代，Evans把尿量作为大面积烧伤患者补液的主要监测指标，它已经成为烧伤休克复苏效果判断的最简单和可靠的指标之一。1970年，Swan H.J.C和Ganz W推出了无需透视、顶端带有球囊、可随血流漂浮右心和肺动脉的Swan-Ganz导管，用以检测烧伤患者血流动力学的状态，包括中心静脉压、肺毛细血管楔压和心输出量等，血流动力学监测是目前最常使用的指导休克液体复苏的指标。脉波轮廓温度稀释连续心排出量测量(PICCO)技术，它通过放置动脉导管和中心静脉导管，采用热稀释法获得连续CO，可间接反映血管阻力、全心舒张末期容积和肺水含量的变化，是目前常用的烧伤后复苏监测手段之一。与Swan-Ganz漂浮导管比较，PICCO技术反映的参数较全面，而且能连续反映血流动力学变化;虽然是有创操作，但由于无需使用右心导管，安全性有所提高［12］。近年来，随着休克监测手段的完善，氧供、氧耗和血氧饱和度等指标也逐步开始应用于休克复苏监测的应用，使严重烧伤抗休克液体复苏更趋合理，休克期度过亦更加平稳［13-16］。

乳酸水平和危重病之间存在着良好的相关关系，能反映低灌注和休克的严重程度目前也应用于烧伤休克复苏的评估;碱缺失是表明液体复苏后组织灌注不足程度与持续时间的一种方便而敏感的测定方法，其正常值目前也作为烧伤休克复苏的终极目标［15-18］。胃黏膜是在休克时首先受影响，复苏后最后恢复组织灌注的部位，胃黏膜内pH值可用来反映总的内脏血管床的灌注情况，pH值下降提示胃黏膜酸中毒、黏膜灌注不良以及组织缺氧，目前胃黏膜的pH值也作为烧伤休克复苏的监测指标之一［19］。

4 烧伤补液公式的发展

1944 年，Lund 和 Browder［20］通过对大量严重烧伤患者的体表面积进行统计学分析，归纳总结建立了简易的烧伤体表面积计算公式即Lund-Browder图表法，为通过烧伤体表面积估算烧伤补液量奠定了基础。1946年，Moore等［8］通过对美国波士顿夜总会火灾事故的烧伤伤员进行回顾性研究提出了通过烧伤体表面积来估算补液量的简单公式。此公式结束了烧伤休克期补液的无序状态。这一公式有明显的局限性，因为单纯按照烧伤体表面积估算休克期补液量是不科学的，因为烧伤后的液体丢失量与患者本身的体重有一定的相关性。

20世纪50年代初，Evans创立了Evans公式，即2×1%TBSA×kg+2000 mL，胶体和晶体的比例是1∶1。在最初8 h内注入总输液量的1/2，剩余的1/2在伤后16 h内陆续均匀输入;而伤后第2个24 h，则按照第1个24 h液体补给总量的1/2输入，另加水分2000 mL，同时该公式规定当烧伤患者的总烧伤体表面积超过50%时，仍按50%计算［2］。Evans公式是人类烧伤休克复苏救治历史的里程碑式公式，其奠定了烧伤补液的若干基本原则:(1)烧伤体液丢失量与烧伤面积、体重成正比;(2)烧伤后的补液应同时补充胶体与晶体;(3)烧伤后第1个8 h应补充24 h补液量的一半;(4)尿量是液体复苏效果的一个良好的监测指标。Evans公式对世界各国烧伤休克期复苏影响很大，目前临床所用的含有晶体与胶体的公式都是基于Evans公式改良而来的。

1953年，美军Brooke医学中心创立了Brooke公式，即每2×1%TBSA×kg+2000 mL，晶体和胶体的比例是3∶1，另加水分2000 mL。面积超过50%者按50%面积计算。伤后第2个24 h的补液量，胶体和电解质溶液按第1个24 h实际补给量的1/2补给，另加水分2000 mL。此公式补液总量跟Evans公式类似，但将晶体液改为乳酸林格氏液，避免了因单纯补充生理盐水导致的高氯血症;同时该公式将晶体和胶体的比例改为3∶1，减少了血浆的使用量，这在成批烧伤患者多发及没有适合的血浆替代物的年代显得尤为重要。

Baxter于1968年提出Parkland公式，公式的具体内容为:烧伤后的第1个24 h以4 mL/kg·1%TBSA输入乳酸林格液，伤后第2个24 h按照0.3～0.5 mL/kg·1%TBSA补充血浆，并适量补充含5%葡萄糖溶液［21-22］。Parkland公式将第1个24 h应静脉输入的胶体液用相应的林格氏液替代，而第2个24 h输入仅相当于Evens公式30% ～50%的胶体液。故Parkland公式适用于血浆等胶体供应困难的地区，适用于成批伤员或野战条件下危重烧伤患者的救治。但是其输液量大，增加组织水肿，对负荷耐受性差的患者易促发心肺并发症［23］。

1971年，中国的全国烧伤年会产生了中国的烧伤休克补液公式:即烧伤后第1个24 h的总补液量为1.5 mL/kg·1%TBSA mL+水分 2000 mL，其中胶体和晶体溶液的比例为1∶2，伤情严重者可增加至1∶1。在伤后6～8 h内输入总输液量的1/2，后16 h均匀输入剩余的1/2液体。在烧伤后第2个24 h，晶体液和胶体液均为第1个24 h的1/2，水分仍为2000 mL。中国复苏公式将胶体与晶体的比例控制为1∶2，同时在严重烧伤患者时，可提高比例至1∶1，这个复苏公式同时兼顾电解质与胶体，既不易出现液体输入不均衡，也不致出现严重水肿，此公式从1974年建立就一直为国内广大烧伤单位沿用至今，目前仍是国内最常适用的补液的公式之一。

1974年美国 Monaf提出高张盐公式，按照3 mL/kg·1%TBSA补充高张盐溶液(含钠250 mmol/L、氯150 mmol/L、乳酸100 mmol/L)。第1个24 h输入总液量的2/3，第2个24 h补给余下的1/3。此公式的突出特点比Parkland公式节省液体1/3，故可以减轻液体负荷，适用于心肺负担较重的患者，但因其造成的输入的高渗的液体，故易引起高渗性过度脱水乃至昏迷。

1994年在巴黎召开的第9届国际烧伤会议上，与会专家对伤后早期输注胶体溶液与否进行了激烈辩论，与会专家绝大部分主张伤后早期应输胶体溶液。2002年，解放军304医院提出的烧伤补液公式是在借鉴电解质与胶体同时并举的经验基础上，利用Swan-Ganz导管监测血流动力学，根据维持血流动力学各指标正常时所累计的电解质、胶体及水分的输入总量总结出输液公式，即伤后第1个24 h按照1.8 mL/kg·1%TBSA量补充液体，胶体和晶体溶液的比例为1∶1，另补充水分3000 mL;第2个24 h则按照1.4 mL/kg·1%TBSA的总量补充液体，胶体和晶体溶液的比例仍为1∶1，水分同前［24］。2005年第三军医大学全军烧伤研究所提出烧伤延迟复苏补液公式:(1)伤后第1个24 h补液量(mL)=2.6 mL/kg·1%TBSA+水分2000 mL，胶体与晶体之比为1∶1;入院后2 h内将伤后第1个24 h液体总量的另一半快速输入;(2)伤后第2个24 h补液量(mL)=1 mL/kg·1%TBSA+水分2000 mL，胶体与电解质之比为 1∶1［5］。

补液公式的优点是简单、易记，对于提高基层单位烧伤的救治水平起到了很好的促进作用，但影响烧伤患者液体需求量的因素很多，对于严重烧伤患者，如果单纯按照目前补液公式进行复苏，即使度过休克期，常常会存在隐匿性休克。而过度补液又会引起肺水肿、脑水肿、腹腔间隙综合征甚至眼眶筋膜综合征［25-26］。复苏的终极目标应该是“尽快维护良好的血液灌流，提供组织有效的氧供，消除氧债，恢复正常需氧代谢，终止细胞死亡。超过体表面积50%以上的大面积烧伤患者，除考虑公式所包含的体重及面积因素外，需考虑患者Ⅲ度烧伤创面大小及是否延迟复苏和吸入性损伤，尤其还要考虑不同的患者对液体丧失的代偿能力和对补液的承受能力不同等，因此在依据补液公式基础上，应根据临床以纠正细胞缺氧为终极目标的监测指标，进行“个体化补液”液体复苏的治疗方案［2，4，27-29］。

解放军304医院全军烧伤研究所的郭振荣教授根据中国烧伤复苏的经验及休克治疗的进展以及实际情况，对烧伤早期补液提出以下意见:(1)中小面积烧伤可沿用现行补液公式进行早期复苏，以恢复正常生命体征为复苏的终极目标。尿量为30～50 mL/h可作为简易、实用的指标;(2)大面积烧伤的复苏应该个体化，根据终极目标随时调整。除恢复正常生命体征外应增加血气分析，增加碱剩余指标的测定;(3)大面积深度烧伤患者延迟入院或合并重度吸入性损伤者，早期复苏更应精确，尽量减轻缺血缺氧性损害。复苏的终极目标除恢复生命体征和碱剩余外，应进行有创监护、恢复正常心排出量，有条件者应检测胃黏膜pH值［2］。

5 展 望

未来的烧伤后补液有望在以下几个方面取得突破性进展:(1)个性化补液开展;(2)烧伤休克期的分子机制进一步明确;(3)更完善的补液制剂如高张盐等;(4)新型细胞保护制剂的应用，以纠正细胞氧利用障碍，阻止血管通透性增加和反应性下降。

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Research progress of fluid resuscitation for severe burn patients with shock

QIU Xiao-chen1，LIAO Qing-ling2，LIU Zhen1，ZHOU Guo-yong1，JIA Chi-yu1
(1.Department of Burns＆Plastic Surgery，309th Hospital of PLA，Beijing100091，China;2.Department of Neurology，South Building，General Hospital of PLA，Beijing100853，China)

［Abstract］Severe burn could cause shock and unstable shock stage was one of the basic reasons for severe burn patients occurred systemic infections and multiple organ injury.Timely fluid resuscitation could increase intravascular volume，maintain blood pressure and improve shock symptom.In the recent years，with the development of fluid resuscitation ingredients，progress of monitor of shock and change of fluid resuscitation formulas，the aim of Individualized fluid resuscitation was progressively realized.

［Key words］burn;shock;resuscitation

R644

A

1671-7295(2013)02-0178-05

邱啸臣，廖青玲，刘真，等.大面积烧伤患者休克期静脉补液的研究进展［J］.大连医科大学学报，2013，35(2):178 -182.

10.11724/jdmu.2013.02.21

北京市自然科学基金资助项目(No.7123229 and No.7122179);全军医学科技“十二五”重点课题(No.BWS11C061);国家重点基础研究发展计划(973计划，No.012CB518104);中国博士后科学基金面上资助二等资助(No.2012M512081)

邱啸臣(1987-)，男，河南宝丰人，住院医师，硕士。E-mail:qiuxiaochen1987@163.com

贾赤宇，教授，博士。E-mail:13911238533@163.com

2012-11-05;

2012-12-18)