我国老年长期护理服务体系建设研究

李 爱，田 杨

(山东社科院，山东 济南250002)

老年长期护理是指老年人由于其生理、心智受损生活不能自理，在一个相对较长的时期，甚至在生命存续期内都需要他人给予各种帮助的总称。长期护理需要向被照护者提供一系列长期性的健康服务，包括医疗护理和生活照料。它不以治愈疾病为目的，而重在维持受护理者的身体机能，提高其生存质量。长期护理的时限暂无统一标准，但一般认为较为合理的“长期”应为6个月以上。

长期护理制度是西方发达国家在社会保障立法实践中逐步摸索出来，针对失智失能者自我照顾能力不足而提供的一般性照料和专业性护理的保障体系。我国长期护理体系建设才刚刚起步，长期以来，老年人的日常生活照护主要依靠家庭成员为主的非正式护理体系。随着家庭照护体系能力不断弱化，由社会为老年人提供护理服务的需求日益增强。本文通过剖析我国老年长期护理服务发展形势及存在的问题，借鉴国外经验，提出当前老年护理服务体系建设应该着重发展的方向，以期对解决老龄社会问题、发展老龄事业有所帮助。

一、老年护理服务面临挑战

(一)老龄化形势严峻

当前，我国老龄问题越来越严重，高龄老人和失能老人数量大幅增长。截至2012年底，我国60岁及以上老年人口已达1.94亿，占总人口的14.3%，预计今年年底将突破2亿人。本世纪中叶，我国老年人口规模将达到顶峰，占总人口的1/3左右，数量超过发达国家老年人口总和。与许多国家养老社会化进程相比，我国的老龄化还呈现失能老人、高龄老人、空巢老人、贫困老人比例高等特点。目前，全国有失能老年人3600万，高龄老年人2200万，空巢老年人9900万，贫困和低收入老年人2300万①民政部副部长窦玉沛在第二届中国国际养老服务业博览会开幕式上的发言(2013年5月1日)。。

而且，老年人总体健康状况不容乐观。老年人慢性病患病率是平均人口的3.2倍，平均住院时间为非老年人的1.5倍。60－64岁年龄组中，男性久病卧床患病率为3.6%，女性为5.8%，而80岁以上年龄组更高达35.0%和50.8%②郝晓宁，胡鞍钢:《中国人口老龄化:健康不安全及应对政策》，《中国人口·资源与环境》，2010年第3期。。国外研究显示，老年人年龄每增加5岁，失智症(老年性痴呆症)的发病率就会增加1倍，罹患该病症的85～90岁的老年人高达25% ～33%③《2015年我国老年人口将达2亿》(方嘉珂访谈)，《工人日报》，2010年8月14日。。

山东省的老龄化问题更加严峻④山东省老龄工作委员会办公室:《人口老龄化与山东社会养老服务体系建构研究》(山东省统计局委托课题)，2012年7月。。山东1994年进入老龄化社会，2012年底，全省80岁以上高龄老人182.16万，预计到2015年将达到308万;空巢老人692万，占老年人口的49%，预计到2015年将突破1000万，空巢率超过70%。2015年失能和半失能老人预计将达到375万。

(二)传统子女供养模式与社会发展现实相冲突

受传统伦理道德风尚及经济发展水平等因素影响，子女供养仍是目前我国老年人长期护理的主要选择。然而，30多年的计划生育政策产生了数以亿计的独生子女人口⑤徐俊，风笑天:《我国第一代独生子女家庭的养老问题研究》，《人口与经济》，2011年第5期。，青年人在抚养下一代的同时，要承担四个或更多老年人的赡养义务。女性经济独立意识及就业率的提高，对主要由家庭女性成员承担的传统家庭照护方式形成强烈冲击。此外，独生子女人口一旦离开父母，就产生空巢老人，尤其是那些“失独家庭”更是成为永久性空巢家庭。如山东省失独老年人4万人中，50%的“失独家庭”经济困难，20%的“失独家庭”靠低保生活;在“失独父母”中，50%的人患有慢性疾病，15%的人患有重大疾病，60%以上的人患有不同程度的抑郁症①崔树义，《扶助“失独家庭”应形成体系》，《大众日报》，2013年3月24日。。在传统家庭养老模式短期内难以改变的背景下，“失独父母”面临或即将面临老无所养、老无所依的困境。这种状况下，社会化的长期护理显得日益重要，亟需政府出台制度化的长期护理服务政策。

(三)老年护理基础设施建设与老年长期护理需求差距较大

以山东省为例，截至2012年底，山东省城乡各类养老机构2600多家，养老床位35.1万张，每千名老人拥有床位23张。按照国家“社会养老服务体系建设规划(2011～2015)”提出的每千名老年人拥有床位30张的要求，到2015年全省养老床位还需增加22.6万张②山东省民政厅资料。。其中，护理型床位比自理型床位需求缺口更大。另一方面，由于行业规范性差及传统“家庭养老”价值观等因素的影响，养老机构特别是部分民办养老机构存在入住率低、入不敷出等问题。据2008年统计，山东省民办养老服务机构总入住率仅为61%，部分机构入住率还不到30%③山东省老龄工作委员会办公室:《全省民办养老服务机构基本状况调查统计表》，2008年。。当然，并不是所有的护理服务都要在护理机构内完成。受“去机构化”理念影响及社区养老意识的增强，长期护理服务除了传统的机构护理外，社区照护及居家照护日益受到重视，而这也应该是我国老年护理服务未来发展的主要方向。民政部提出到2015年，日间照料服务覆盖城市社区和半数以上农村社区，而山东省现有的居家和社区养老设施尚不足1/10，与老年人养老、护理服务需求相差甚远。

总之，庞大老年人群的长期护理服务需求，家庭解决不了，政府也不可能包办，建立与经济发展水平相适宜的社会化老年护理服务体系迫在眉睫。

二、老年长期护理服务体系建设存在的问题

(一)长期护理政策制度缺失，老年护理事业缺乏发展规划和标准

建立长期护理服务体系是一项系统的社会工程，需要政府进行前瞻性的长期规划，分别制定短、中、长期目标。目前，全国缺乏系统的老年健康和社会服务相关政策。老年护理服务与医疗服务界限模糊;长期护理津贴制度尚未建立;养老服务体系建设资金以财政投入为主，长期护理保险未引起关注;缺乏监管机构对服务行为进行监督评价等。

(二)老年长期护理资源配置不均衡，新建养老机构财政压力大

老年长期护理服务离不开生活和医疗两个方面。在我国，现有老年护理服务资源分属民政、卫生两个部门。我国自2009年实施新医改以来，政府不断加大投入并出台多项措施引导一般诊疗服务下沉到基层，基层医疗卫生机构的服务质量和水平、医疗服务的可及性和便利性都有了很大提高，但群众向上级医院就诊的心里和流向仍未有太大改变。许多老年人选择了到条件相对较好的二、三级医院住院或长期住院，基层医疗机构服务资源出现利用率不高甚至空置现象。这些老年人中的大多数选择到大医院长期住院，主要原因是医院与养老机构、家庭病床享受的医保待遇悬殊④胡苏云:《老年护理保险制度的建立研究——上海个案分析》，《上海金融学院学报》，2011年第6期。，不需医疗的老人因医保支付比例高，并能得到较好的照护而不愿出院。养老护理需求向医疗卫生机构集中的情况在全国都有发生，这与目前开展新建养老机构、城市照护中心的工作部署明显冲突。同时，用医疗保险费用替代养老护理费用，是否合理，还需进行深入细致地调查和研究，并需要在政策制度上给出明确答复。

以山东省的情况分析，2012年山东省卫生系统下属的基层医疗卫生机构6.6万个，床位共12.3万个，卫生技术人员12万人⑤山东省卫生厅:《2012年山东省卫生事业发展统计公报》，2013年5月30日。。从护理服务角度看，基层卫生机构的护理服务水平和数量远超过民政系统所属的老年福利中心和敬老院等养老机构。而从民政部门来看，现有的养老服务机构基本数量及床位方面远远不能满足老年人的需求。“十二五”期间，山东计划增加社区日间照料床位和机构养老床位25万张，改造40%现有床位，其中养护型和医护型床位达到30%以上。为此，山东财政从今年起连续三年每年拿出10亿元专项资金用于建设社会养老服务体系。2013年，计划新增8万张养老床位、改造5万张养老床位。其中对新建床位，东中西部地区分别按每张床位4500元、5500元、6500元的标准给予补助⑥山东省民政厅《全省社会养老服务体系建设情况调度会》资料，2013年5月15日。。调研显示，如果每张床位按5500元补贴来测算，仅此一项就需资金12.43亿元;如果每年建床位8万张，每张床位建设费用按6.5万元来计算，再加上土地成本，一年共需要投入资金150亿元。而省、市、县各级财政最多能够投入资金70多亿元，其余70多亿元资金需要社会各界力量的支持和保障，新建养老机构的财政压力不言而喻。

(三)老年专业护理队伍建设落后，服务水平低下

与其它行业劳动强度相比，护理服务从业人员社会地位和待遇偏低，流动性较大，人力供给极度缺乏。而且，现有从事护理服务的护工多来自农村或下岗人员，大部分未接受过相关专业教育或有关老年服务知识培训。目前，山东省老年服务护理人员的数量仅有5万人，只能满足10%的社会需求，缺口达40～50万人。据测算，到2020年全省老年服务护理人员需求数将达到645万人①山东省老龄工作委员会办公室:《山东省2008－2020年人口老龄化状况及对策研究》，2009年12月。。2008年山东老龄办对全省372家民办养老服务机构的调查显示，护工2631人中获得职业资格证书的不到32%②山东省老龄工作委员会办公室:《山东省2008－2020年人口老龄化状况及对策研究》，2009年12月。。略高于全国水平。此外，整体来看，护理机构提供的服务内容缺乏科学分类，种类少且层次低，护理机构和服务组织之间缺少交流等。

(四)政府优惠政策不到位，社会力量作用分担不足

政府对民营老年机构、民营资本的政策支持性低，民间组织参与老年护理行业意欲不高，社会资本对养老服务体系建设投入有限。同时，邻里互助风尚缺乏及志愿者队伍参差不齐等因素制约着社会力量在社会养老助老服务方面的参与，未能作为稳定的补充力量发挥其作用。

三、老年长期护理服务体系建设的对策建议

综上所述，老年长期护理应整合各项护理资源，建立以综合医院为中心的老年人医疗，以社区医院为主的老年人护理，以社会养老院为补充的老年人健康服务的多元化服务体系，来满足老年人医疗和生活多样化需求。建立这样的服务体系，需要做好以下几点:

(一)统筹考虑老年护理服务资源，详细规划、合理布局，适度发展老年服务机构

首先，合理规划，实现资源配置最优化。根据国外经验和我国国情，我国应采取以家庭与社区护理为主，护理院等机构护理为补充的老年护理方式③黄方超，王玉环:《老年人长期护理模式研究进展》，《护理学》，2010年第19期。，为此，政府应详细规划、合理布局、适度发展城(镇)、社区(街道或农村)老年社会服务机构。包括老年护理服务网点的数量、设置、生活和卫生服务设施及人员(管理人员、各类医师、护士、护工等)配置等标准、内容和职责。可在原有的医疗卫生服务中心、闲置的场馆场地等基础上扩充和改造，并根据护理服务标准和内容分设不同层次和等级。同时要考虑区域内人口、交通、医院等配置情况。考虑到现有资源配置、效率情况和公立医院改革背景及专家意见等综合因素，建议将30% ～50%的基层医疗卫生机构增加老年护理功能，凭借社区医疗卫生服务网点已经形成的优势，为长期照护者提供养、医、护、送四大功能相关联的专业化服务。这样，不仅能减少政府财政的重复投资，也为老年人居家－社区养老提供了极大方便。

其次，规范管理，提高资金使用绩效。标准化改造后的护理院由政府统一评估合格后，可获得护理服务资金资助，并根据护理机构层次和级别，制订相应的服务标准和内容，规范其服务活动;同时建立考核指标，对护理计划的执行情况进行监督，形成完整的评估、监督体系。

再次，利用现代技术手段，通过便民信息网、健康档案、电话专线等形式，加强养老服务信息平台建设，为老年人提供方便快捷的服务。

(二)建立老年长期护理统一管理机构，明确职责，改变目前长期护理由卫生、民政等部门都管而又管不全的局面

首先，明确主管机构，整合各种养老资源。在政策制定、统筹管理和决策落实推行过程中，主管机构起着关键性作用。目前，养老主要由民政部门负责，包括养老设施建设、服务提供;养老保险由劳动与社会保障部门管理，医疗保险和医疗护理服务涉及社保和卫生部门。由于多部门交叉管理，诉求不一致，老年护理缺乏整体目标，难以形成统一规划和标准。统合机构有益于建立高效的任务分担和有效的传递体系和联系网，整合现有各种养老资源，使其形成体系。特别是应促进民政部门和卫生部门的沟通与结合，从社区层面开始搞好民政福利服务资源与卫生保健服务资源的整合④桂世勋:《中国高龄老人长期护理问题的思考》，《中国人口科学》，2004年增刊。。

其次，设立长期护理统一管理机构，建立老年长期护理津贴制度。根据各省社会经济发展现实和养老、医疗、救助体系的改革等状况，设立管理城乡老年人生活、医疗的统一机构，负责对老年健康服务体系的总体规划、实施与管理。对老年生活、医疗服务进行宏观调控、综合协调、制定政策法规，并负责指导、监管、评估和审批。原涉及老年日常生活照料的服务机构如敬老院、老年公寓或老年医院，或是居家养老服务组织、日间照料中心及养老服务信息中心等由民政部门组织实施的;原涉及老年医疗、康复和护理的服务机构如老年康复院、老年护理院、老年疗养院、临终关怀院以及健康档案信息网络系统和车辆配备等由卫生部门组织实施的都应划规一个部门进行管理，在政府引导下，着力构建一套居家、社区及医院密切关联的网络化、系统化服务体系，为老年长期护理提供专业和规范的服务。这个服务体系应该含有数字化老年疾病防控体系、健全的生活、医疗服务网络以及急救助救服务、住院转诊服务和健康管理服务三个医疗服务通道⑤李晓晖:《老龄化对医疗保障制度建设的影响及对策》，《商业时代》，2010年20期。。同时，统筹考虑现有卫生、民政和医疗保障系统老年护理服务有关基金的使用，逐步建立规范的老年护理及补贴标准和制度。这些资源包括:卫生部门用于社区老人服务的人头预防保健经费;医保部门支付医疗机构和家庭病床的老人护理服务项目医保费用;民政部门用于机构养老服务补贴及部分医疗救助、残疾人救助及福利公益金、慈善捐助基金等。此外，还应统筹考虑护理服务信息系统、大型护理中心车辆配备、健康护理信息的统一管理以及各护理中心与综合医院的联合等建设问题和费用等。

再次，健全老年医疗保障体系，加大老年医疗保障力度，提高老年人健康水平。老年人的生活自理能力受慢性疾病的影响很大，因慢性疾病导致的失能约占老年失能者的一半。这要求加强日常预防和健康管理。同时，加强医疗体系和长期护理体系间的有机联系。

(三)重视专业人才培养，提升服务人员的整体素质

人才培育是一项长期的工作，需要提前准备和系统规划。目前，老年护理作为正式专业进入教育机构数量微乎其微，亟需规划和建立一套完整的护理人员教育培训体系，从长期培养和近期培训两个方面加强照护人才队伍建设。一是建立老年护理人员培养计划，鼓励有条件的大专院校开设养老服务或相关专业学科，从专业院校选用相应专业的毕业生充实养老服务专业工作人员队伍。二是发挥医学院校、护理学校及各类专门培训机构作用，建立与实际需求和发展趋势相适应的养老服务职业培训体系。在人才培养、培训初步形成体系后，制定老年服务职业资格标准，实行劳动准入制度和职业级别酬薪制度，提高护理人员的职业道德、业务技能和服务水平，保证专业工作者队伍的质量和服务水平。

(四)建立老年长期护理保障制度，科学界定护理对象、划分护理等级

首先，应明确划分老年人的医疗需求、护理需求、一般养老照料需求的标准和界限。德国将失能老年人分为3个水平，日本分为6个照护级别。评估人员由医疗保险机构中的医务人员完成，或有专门的组织负责评估的团队。借鉴国外经验，组建评估团队科学界定护理对象、划分护理等级，包括界定医疗与护理界限;确定护理分级标准，依据标准评估申请人所需的护理等级及护理服务内容等。护理对象根据这些标准决定支付金额。

其次，设立相对独立的给付机构，将与老龄有关的部分国有资产整合后划入老年护理保险基金，建立基金支付与医疗保险严格分开的模式，负责准入、偿付等统一标准。公立机构、民间机构(营利机构与非营利机构)、护理互助组织为服务提供机构，医疗保险机构兼任护理保险管理机构，医疗保险质量监控机构为护理服务质量监控机构。这种设置方式不仅能够调动现有的社会资源，减少机构的重复设置，而且还能够减轻政府财政压力，提高经济与社会效率。

从给付对象看，可先暂限定为75岁以上需要中长期护理老人或临时护理的失独、失能、失智人群等特殊弱势群体;随着经济承受能力的加强，可参照日韩全民强制性保障模式，建立遵从于医疗保险的护理保险制度，逐步将所有参加医疗保险的人都纳入到长期护理保障之内，但应在此基础上对保障享受者的年龄与病种进行严格限制。根据人口变化情况和居民承受能力，合理确定支付费用与护理费用的资助。给付方式实行现金给付和服务给付相结合的方式，护理对象按护理等级和种类的不同分摊一定比例的护理费用。给付程序按申请－评估－准入步骤来施行中长期护理准入制度。

再次，老年长期护理保障制度建设需要城乡同步发展，但需要从点到面、从城市到乡村渐进式实施，在操作中不断规范和完善制度，最终形成独立的保障制度模式和固定的公共财政投入机制。可以借鉴韩国经验，试点先行。

(五)发展政府扶持下的长期护理商业保险，拓宽多方筹资渠道

借鉴发达国家经验，从长远看，我们应尽快建立与社会经济发展水平相适宜的长期护理商业保险制度。目前，国外长期护理保险主要有以德、日为代表的强制性社会护理保险和以美国为典型的商业性护理保险两种模式，两种模式各有利弊①荆 涛:《建立适合中国国情的长期护理保险制度模式》，《保险研究》，2010年第4期。。考虑到我国国情和社会经济发展水平，我国长期护理保险制度应以全民基本医疗保险不断规范和扩展为基础，先从商业保险发展起步，待成熟后再逐步向社会保险转型。商业保险的建立应先从大型国企和机关事业单位人员开始，再逐步推广至全民保障。保费的支付分自费、半自费和免费等形式。政府应加快制定护理保险相关法律并提供积极有力的政策支持，鼓励以房养老、劳务储蓄性护理保险、从养老金中直接划拨等多种保费支付方式，推动相关服务产业的发展，促进配套护理体系的完善。同时，积极鼓励民间资本力量的投入。提高护理保险的精算水平，专业化、标准化的服务才有利于费用成本和风险的控制。

(六)充分调动社会力量，积极发展社会服务组织

应着力培育和发展非营利机构、志愿团体等社会福利服务组织和社团等中介组织，为政府出台采购养老服务的政策和标准的老年福利社会化发展注入新的活力。在国外，社会性的老年照顾机构较多，多样化的民间组织在老年人照护中发挥着积极的作用。世界上实行长期照护制度的国家在提供长期护理服务方面基本上都是由政府、非政府组织及营利组织来共同承担。日本养老院大部分为社会力量兴办，少部分为政府与社会合办，政府独立投资建设的较少②孟钧等:《日本、加拿大老年福利的特色与启示》，《社会福利》，2010年第9期。。在韩国，国家提供大部分财政支持，非营利民间组织作为服务主体，政府和民间组织的作用分担为一种实用型同伴关系。我国应积极培育民间组织进入公共服务领域，并引入竞争机制，提高公共服务效率。养老服务工作并不局限于民政部门，其它部门也需要将养老服务工作提上重要工作议程，提供配套措施和优惠政策，更好的吸引社会力量加入。同时，推进慈善事业和志愿者服务服务体系建设。鼓励社会慈善组织、企业、个人在资金、场所和实物等方面对老年服务机构给予的支持和帮助。此外，积极倡导社会道德新风尚，建立新型养老观和邻里互助友爱精神等。