显露喉返神经在甲状腺切除术中的临床意义

吴恢升，陈伟财, 王敏，王先明

(深圳大学第一附属医院甲状腺乳腺外科， 深圳 518035)

喉返神经(recurrent laryngeal nerve, RLN)损伤是甲状腺手术最严重的并发症之一，常导致病人生活质量下降甚至危及生命，也是引起医疗纠纷的常见原因。如何规避RLN损伤是外科医师一直探索的课题，而术中是否需要对RLN行解剖仍是外科医生争论的问题。2004年1月至2011年12月我科共行2 481例甲状腺手术，对临床资料进行回顾性分析，探讨术中显露RLN的临床意义，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

深圳大学第一附属医院甲状腺乳腺外科2004年1月至2011年12月共完成2 481例甲状腺手术，根据术中是否显露RLN，分为显露RLN组(显露组)1 425例和非显露RLN组(非显露组)1 056例。

显露组1 425例中，男468例，女957例；年龄18～78岁，平均(36.5±5.1)岁；原发病为结节性甲状腺肿895例，甲状腺腺瘤175例，Grave's病32例，甲状腺癌323例；主要病变在单侧的有466例，双侧959例。

非显露组1 056例中，男303例，女753例；年 龄 17～77岁，平均(37.1±5.4)岁；结节性甲状腺肿794例，甲状腺腺瘤164例，Grave's 病15例，甲状腺癌83例；主要病变在单侧的有332例，双侧724例。

经统计学分析，两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及手术方式

麻醉均为气管插管全身麻醉。切口选择颈前胸骨切迹上一横指横行切口。

显露组中行一侧腺叶次全切除及峡部切除术223例，一侧腺叶部分切除术105例，双侧腺叶次全切除术626例，一侧腺叶全切+对侧腺叶次全切除术193例，甲状腺全切除术278例。

非显露组中行一侧腺叶次全切除及峡部切除术156例，一侧腺叶部分切除术138例，双侧腺叶次全切除术641例，一侧腺叶全切+对侧腺叶次全切除术58例，甲状腺全切除术63例。

经卡方检验，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2.2 RLN损伤的判断标准[1]

术前声带活动正常，甲状腺术后有声音嘶哑表现，经纤维喉镜检查证实为声带固定即诊断为RLN损伤；半年内声带活动恢复者为暂时性RLN损伤；半年内声带活动未恢复者则为永久性RLN损伤。

1.3 统计学处理

应用SPSS17.0 统计学软件处理所有数据，计数资料采用卡方检验，P<0.05 为有统计学意义。

2 结 果

所有患者随访至少1年以上。 显露组1 425例中，RLN暂时性损伤31例(2.18%)，无永久损伤；而在非显露RLN组1 056例中， RLN损伤 44例(4.17%)，其中暂时损伤为39例(3.69%)，永久损伤5例(0.47%)。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，显露组的RLN损伤率为2.18%，明显低于非显露组的损伤率 4.17%，而且显露组RLN均为暂时性损伤。两组术后均未并发切口出血、窒息、甲亢危象等并发症。显露组并发喉上神经损伤27例(1.89%)，非显露组并发喉上神经损伤19例(1.80%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。喉上神经损伤的主要症状为饮水呛咳、声音低沉，经治疗均恢复。显露组并发暂时性甲状旁腺功能低下45例(3.16%)，非显露组并发暂时性甲状旁腺功能低下32例(3.03%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，经静脉补充葡萄糖酸钙、口服骨化三醇治疗后均恢复。

3 讨 论

甲状腺手术造成RLN损伤一直困扰着医患双方，轻则致声音嘶哑使患者生活质量下降，重则致呼吸困难甚至窒息而危及生命。近年来有学者采用术中神经监测(intraoperative neuromonitoring,IONM)[2]，术中应用刺激电流探测快速定位RLN，成为RLN保护的有效辅助手段。但RLN损伤仍时有发生，国内报道甲状腺手术致RLN损伤的发生率为0.3%～9.4%[3]，国外报道为0.5%～5%[2]。自1938年 Lahey提出甲状腺手术应常规显露RLN以来，争议一直不断。支持者认为RLN变异较多，根据常规解剖知识的传统保护RLN方法对RLN的保护并不充分，只有在直视下的手术操作才是最安全的，才能避免RLN的永久性损伤，使甲状腺病变切除更彻底[4]。 反对者如Procacciante等[5]认为显露RLN操作会造成神经水肿及增加术后的粘连疤痕形成导致神经损伤，增加了RLN损伤发生率，建议采用保护解剖区域的方法对其进行保护。目前大多数学者赞同术中显露RLN以降低RLN损伤的发生率。程若川[4]分析2 142例甲状腺手术，认为常规显露RLN组比非显露组RLN损伤率显著降低，Jatzko等[6]报道12 211例甲状腺手术，其中4 136例常规显露RLN，损伤113例(2.7%)，而8 075例非显露RLN，损伤640例(7.9%)，二者差异有统计学意义。Joosten等[7]回顾性分析了1 556例甲状腺良性疾病，得出结论是术中RLN的显露在甲状腺次全切除中将减少RLN永久性损伤的并发症。本组资料中，显露组的RLN损伤率为2.18%，非显露组的损伤率4.17%，差异有统计学意义(P<0.05)，而且显露组的RLN损伤均为暂时性，与国内外大多学者报道一致，表明了显露RLN在降低甲状腺手术RLN损伤方面明显优于非显露的操作方法。

甲状腺切除术中显露寻找RLN有3种方法： ①在甲状腺下动脉的下方寻找RLN，RLN在未跨过甲状腺下动脉以前位于颈血管鞘、气管和甲状腺下动脉三者之间的疏松结缔组织内。在此三角区域内细心解剖一般可发现RLN，然后沿RLN向上暴露全程。②在RLN入喉处显露。离断甲状腺峡部及上极后，将腺体向下、向对侧牵引，在甲状软骨下角前下方 0.5～1.0cm 范围处寻找RLN，并向下显露加以保护。③在甲状腺背面根据RLN三角(Simon解剖三角)寻找神经，Simon三角的内侧为气管，外侧为颈总动脉，甲状腺下动脉为上界，但此处RLN与甲状腺下动脉关系复杂多变[8]，如对RLN认识不足或辨认有误极易损伤RLN。

本组1 425例显露RLN的手术中单一或联合应用了以上前两种方法，RLN均显露成功，手术中曾遇到8例病变将RLN包围，17例病变侵入气管食管沟内将RLN挤向外，均采取联合法成功显露RLN。综合本组临床实践，将保护RLN的经验总结如下：神经本身的变异，如行程走向、分支高低及某些病理情况下位置变迁和粘连，会使经验和一般原则无所适用。强调保留内后侧背面包膜存在治疗不彻底隐患，熟悉RLN的解剖，术中正确辨认并安全地解剖RLN是避免RLN损伤的关键，甲状腺中下1/3外背侧部RLN多与甲状腺下动脉交织，该部位视野清晰，软组织疏松，是解剖RLN的最佳部位，神经走向一般恒定，左侧神经起点比右侧低。若在上述位置仍未发现RLN，应在入喉处寻找，警惕存在喉不返神经的可能，喉不返神经是罕见的解剖异常，发生率约0.3%～0.8%[9]。操作中应注意： ①显露RLN，直视下行甲状腺手术是最有效的保护RLN的方法，特别适合于甲状腺全切除术、甲状腺再次手术(原有解剖已破坏，瘢痕收缩，组织粘连)、病灶接近RLN。②术中精细化操作显露RLN，解剖清晰、操作规范、术野干净；术中常规应用超声刀、低温等离子电刀等手术器械的改进，降低了显露RLN的难度。③在显露RLN过程中的出血，切忌盲目用电刀或超声刀止血，其热传导约4 mm范围内的正常组织容易损伤[10]。如需电凝止血，最好使用双极电凝，避免热传导。④手术过程中应避免过度牵拉腺体、负压吸引等造成神经移位，刺激RLN而引起其水肿或损伤。⑤术中放置引流，避免积血压迫RLN及血肿机化后瘢痕形成导致神经功能障碍。⑥术中神经监测[2]是减少RLN损伤的有效方法，国外已经广泛使用，国内也有开展，但术中神经监测技术仍有一定缺陷，如假阳性及信号的失灵等，且手术操作不便，目前在国内尚无法普及应用[11]。

本研究显示：甲状腺手术中显露RLN组RLN损伤明显低于非显露组。为减少甲状腺手术中RLN损伤率，术中主动解剖RLN是行之有效的方法，且安全、可靠，值得提倡。

[参考文献]

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[3] 吕新生. 甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗[J].中国普通外科杂志,2007,16(1):1-3.

[4] 程若川. 甲状腺手术方式和喉返神经显露与损伤的关系[J]. 中华普通外科杂志, 2006, 16(1):15-17.

[5] Procacciante F, Picozzi P, Pacifici M, et al. Palpatory method used to identify the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy[J]. World J Surg. 2000 May;24(5):571-573.

[6] Jatzko GR, Lisborg PH, Müller MG, et al. Recurrent nerve palsy after thyroid operations--principal nerve identification and a literature review[J]. Surgery, 1994 ,115(2):139-144.

[7] Joosten U, Brune E, Kersting JU, et al. Risk factors and follow-up of recurrent laryngeal nerve paralysis after first surgeries of benign thyroid diseases. Results of a retrospective analysis of 1,556 patients[J]. Zentralbl Chir, 1997,122(4):236-245.

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