成人肱骨干锁定钢板微创置入治疗儿童股骨干骨折

陈志明，胡玲

(湖北省黄石市中医医院骨二科， 黄石 435000)

股骨干骨折是儿童常见骨折，约占儿童骨折总数的10%～15%，多发生在中1/3处[1]。大多数儿童股骨干骨折通过牵引等外固定保守治疗可以获得满意的治疗效果。近些年来随着创伤外科学技术的发展及骨折治疗观念的更新，加之独生子女增多，年轻父母在儿童骨折保守治疗期间对护理缺乏耐心以及保守治疗病程长，儿童不易配合，故手术治疗儿童股骨干骨折已成为常用的治疗方法之一[2]。但选择何种内固定材料用何种手术方式治疗仍是临床上一直争议的问题。我院自2009年1月至2011年1月采用微创小切口置入成人肱骨干锁定钢板桥接内固定治疗儿童股骨干骨折32例，效果满意，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组32例，男性22例，女性10例；平均年龄6(3～14)岁。本组骨折均为由外伤所致的股骨干骨折，均排除病理性骨折，均无神经及血管损伤，无开放性骨折。合并轻型脑外伤6例，闭合性腹部外伤3例，合并休克2例。术前完善常规检查，伤肢外固定制动，有合并伤的患儿均先处理合并伤，伤后7 d内手术。

1.2 手术方法

全麻后，患儿仰卧于牵引手术床上，消毒铺巾前，确保骨折区可获得充分的X线影像。自股骨大转子下约3 cm处，沿大腿外侧正中下行至股骨外髁作3 cm的纵切口，此为近侧切口。伸膝，自髌骨上约2 cm处，沿大腿外侧正中至股骨大转子作长3 cm的纵切口，此为远侧切口。远近侧切口向深面分离，自股外侧肌进入，直到股骨骨膜。用钝头剥离子在股骨外侧行骨膜外分离，将两个切口连通。一般分离自远端切口开始，严格贴近股骨外侧表面，动作轻柔，分离多轻易可行。自贯通的隧道置入成人肱骨干锁定钢板，要求钢板跨过骨折断端，钢板两端位于远近切口内。牵引下结合透视使股骨干骨折复位，复位只要求对线好，无旋转，不过分追求解剖复位。同时结合透视确认锁定钢板下端位于股骨远端骨骺板近端1～2 cm处，上端平股骨小转子下缘。可先在远近切口内各上一枚螺钉将锁定钢板临时固定，结合透视确认骨折及钢板位置满意后，用安装导向装置钻孔，在锁定钢板两端内各拧入3～4枚锁定钉锁定。透视下证实骨折对位及钢板位置好，被动活动膝髋关节确认内固定可靠。冲洗后远侧切口内放置皮片引流，缝合股外侧肌，关闭皮肤切口，术毕。

1.3 术后处理

术后常规预防应用抗生素，术后24 h拔引流片。伤肢不用外固定及牵引，伤口拆线后，膝髋关节即行屈伸活动。术后3周内伤肢不可负重，3周后X光片证实有骨痂出现，则开始进行力量锻炼，逐步负重行走。

2 结 果

本组32例均获随访，平均随访时间13(8～16)个月。所有患儿骨折全部愈合，无血管神经损伤，无钢板断裂及松动现象，无伤口感染，无畸形，膝髋关节功能均正常。术后4例出现过度生长，平均0.7 cm，余28例全部等长。4例过度增长者未经特殊处理，均自行停止。术后3个月取出锁定钢板，均未发生再骨折。

3 讨 论

3.1 微创置入锁定钢板治疗儿童股骨干骨折的优点

儿童股骨干骨折的治疗方法有很多，如：人字石膏固定、牵引夹板固定、弹性髓内针固定、外固定架固定及切开复位加压钢板内固定。传统的石膏及牵引夹板固定，需较长时间限制患儿活动，患儿痛苦大，护理极不方便。其外固定及牵引治疗有可能影响关节活动，增加骨折畸形及不愈合的可能[3]。外固定架治疗儿童股骨干骨折具有微创的治疗理念，但外固定架护理也不很方便。外固定架治疗儿童股骨干骨折钉道感染率达11.2%[4]，如果发展到骨感染甚至是骨骺感染，则后果是灾难性的。很多学者趋向于用弹性髓内针治疗儿童股骨干骨折。弹性髓内针固定具有微创，不破坏骨膜，不影响局部血运，有利于骨折愈合的优点。但值得注意的是，弹性髓内针要求闭合复位穿针，对术者的熟练程度要求高，髓内针于髓内固定必须要有骨皮质支持，一旦漏诊骨皮质裂纹骨折或操作不当有导致股骨干劈裂的可能。其次，弹性髓内针有损伤股骨颈峡部骺板，导致儿童生长期股骨近端结构异常的可能[5]。切开复位普通钢板内固定治疗儿童股骨干骨折损伤大，骨膜剥离多。儿童骨膜较厚，骨质柔软，剥离骨膜后不但对局部血运破坏重，内固定不牢靠，且存在钢板折弯，螺钉松动，骨折延迟愈合、不愈合及手术后感染的危险[6]。本组采用微创置入锁定钢板治疗儿童股骨干骨折明显具有以下优点[7]：①采用股外侧肌下骨膜外插入锁定钢板，横跨骨折端桥接固定，钢板两端与螺钉锁扣形成了一个内固定支架体系，钢板不压迫骨膜，最大程度保护了骨折区的生物学环境，有利于骨折愈合。②儿童骨质有机物成分多，骨小梁不够坚实，螺钉不易有效固定，而锁定钢板稳定性来源于钢板与螺钉的锁定，螺钉可单皮质固定，也可双皮质固定，能牢靠固定骨折。③骨折愈合后取出钢板时创伤小，不再切开骨折区。此外，锁定钢板桥接固定于儿童股骨干的两端，还具有下列优点：①固定钢板较长，能为骨断端相邻两钉保持一个较长跨度，减少钢板的局部应力，使钢板更加不易断裂。②弹性固定结构较长，在负荷时允许骨断端产生微小纵向加压力，可诱导骨痂形成。

3.2 选择成人肱骨干锁定钢板固定儿童股骨干骨折的理由

国内至今没有一家医疗器械公司生产应用于儿童股骨干骨折的专用锁定钢板。一般来说，儿童股骨干与成人肱骨干直径及长短接近。运用成人肱骨干锁定钢板治疗儿童股骨干骨折，可以有效避免因钢板过宽导致骨应力改变。另外，长度相当可以避免过长带来的骨骺刺激，明显减少了小儿股骨干骨折后带来的双下肢不等长的发生率。

本研究显示，微创锁定钢板置入方法基本上不破坏骨折的内环境；成人肱骨干锁定钢板与儿童股骨干相当匹配，桥接方式使固定更稳定，更有利于骨折愈合；二者合一，使得膝髋关节可尽早进行功能锻炼，减少患儿痛苦，护理方便，儿童可较早出院。由此可见，利用成人肱骨干锁定钢板微创内固定治疗儿童股骨干骨折是一种有效的手术方法，特别是对复杂的骨折，是其他内固定方法不可替代的。

[参考文献]

[1] 冯林， 王晓东， 张锡庆， 等. Ender钉治疗儿童股骨干骨折[J]. 中国微创外科杂志，2005，5(5)：393-394.

[2] 张民泽， 邓亚军， 姜棚菲. 儿童股骨干骨折手术治疗61例[J]. 陕西医学杂志，2008，37(3)：384-385.

[3] Wright JG， Wang EE， Owen JL， et al. Treatments for paediatric femoral fractures: a randomised trial[J]. Lancet， 2005，365(9465):1153-1158.

[4] Parameswaran AD， Roberts CS， Seligson D， et al.Pin tract infection with contemporary external fixation: how much of a problem?[J]. J Orthop Trauma， 2003，17(7):503-507.

[5] 王亚生， 李民， 吕伟民， 等. 儿童股骨干骨折不同年龄手术治疗的探讨[J]. 中国矫形外科杂志，2005， 13(22)：1718-1719.

[6] 代成甫， 段贤斌， 刘光荣， 等. 儿童股骨干骨折畸形愈合的分析与治疗[J]. 中国康复，2004，12(4)：18-20.

[7] 吕尚军， 白金广， 李文强. 锁定钢板固定治疗儿童股骨干骨折术后不愈合[J]. 中华实用诊断与治疗杂志，2009，9(23)913-914.