带神经血管蒂指背皮瓣修复拇指损伤、缺损的临床应用

王乐乐，陶密玲

（湖南师范大学附属湘东医院 骨科，湖南 醴陵 412200）

手指损伤、软组织缺损在手外科临床较为多见，而尤其以拇指损伤、软组织缺损值得关注及研究。因为拇指功能非常重要，约占全手部功能的50%以上，而拇指软组织的缺损不仅影响手的外形，更意味着手的功能丧失近半，所以临床上尽可能地保留手指外形并修复功能。目前修复方法较多，在临床上也得到广泛的应用和认可[1,2]。我院自2010年5月～2011年12月应用带神经血管蒂指背筋膜皮瓣修复拇指指尖及指腹软组织缺损31例，临床效果满意，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组31例，其中男17例，女14例；年龄11～52岁，中位年龄27.5岁。左手11例，右手20例。损伤原因：爆裂伤19例，切割伤5例，挤压伤3例，撕脱伤4例。损伤部位：指背侧14例，指掌侧11例，指端6例。入院检查：11例创面清洁，17例有轻度污染，3例有轻度感染；31例患者均有软组织缺损，缺损范围为1.5 cm×0.8 cm～3.5 cm×1.5 cm。其中5指骨折合并骨外露，7指骨外露，19指肌腱外露。受伤至手术时间为2.5～9 h，平均5 h。入院时3例未进行处理，其余患者均进行简单包扎处理。（见图1）。

1.2 手术方法

在臂丛麻醉下进行常规清创，实用上肢气压止血带，在止血带控制下操作。严格清创，剪除坏死组织，剪齐创缘。测量损伤、缺损面积，然后设计皮瓣。皮瓣设计：根据损伤、缺损面积大小，在拇指桡侧指背设计皮瓣；轴心线为拇指桡侧指背皮神经的走行线，即第一腕掌关节桡侧与拇指掌指关节、指间关节桡侧的连线上。轴心点在掌指关节、掌骨中1/3，最远不超过指间关节。皮瓣侧缘不超过拇指侧中线，远侧缘附加设计一三角形皮瓣，以利于减轻皮瓣旋转后对皮瓣的张力。皮瓣须完整覆盖创面，皮瓣直径以超过创面3～5 mm为宜，蒂长2.0～3.5 cm。手术操作：按设计的轴线，由近向远端切开皮肤，在其皮下向两侧游离，蒂部保留1.0～1.5 cm软组织，在深筋膜下掀起筋膜蒂皮瓣，通过宽松的皮下隧道（全程打开皮肤），逆行移位至远端创面。松开止血带后，确认皮瓣血运良好后覆盖至创面，皮瓣中皮神经与指固神经缝合。

术后处理：术后给予显微外科处理。患指制动，严密观察患指血运循环。术后使用敷料包扎而不用石膏固定。使用抗生素预防感染；抗凝药物对症治疗。创缘适当使用肝素钠。术后如果渗出较多，术后24～72 h换药。

图1 典型病例照片

2 结果

31例皮瓣均成活，无静脉危象及明显肿胀发生，切口均Ⅰ期愈合。供区切口愈合良好，植皮全部成活。术后患者均获随访，时间3～18个月。术后3个月内皮瓣色泽较正常皮肤稍暗，皮肤质地弹性较差，无触痛，略有压痛；术后3～6个月皮瓣颜色逐渐变浅，质地逐渐变软，无明显触压痛；6个月后皮瓣色泽、质地与伤指皮肤相近，外形良好且指腹饱满，皮肤质地弹性好，耐磨，色泽稍淡，无明显触压痛。感觉恢复良好，静止两点辨别觉5～9 mm，捏、持动作恢复良好。患指指间关节活动正常。指间关节活动按中华医学会上肢部分功能评定试用标准[3]，优17指，良11指，差3指。

图2 皮瓣修复术后情况

3 讨论

拇指在手部具有重要功能，约占全手部功能的50%以上，而拇指损伤、软组织的缺损不仅影响手的外形，更意味着手的功能丧失近半，所以临床上尽可能地修复外形并恢复功能。如何修复拇指皮肤缺损，一直是显微外科的研究热点。带神经血管蒂指背筋膜皮瓣以第一掌背动脉为轴心，保留指背血管及神经组织，属于局域性组织瓣，可较好的覆盖邻近创面。Bene MD[4]等研究认为，指固有动脉及其背侧支对手指近节指背接近1/3以远的皮肤，而且指固有动脉分支可相互吻合形成指背动脉网，营养指背皮肤。指固有动脉向远端行走过程中，沿途向背侧发出4支分支[5]，和背侧的指背动脉交通，分别位于手指近节的中段和远指间关节。而指背的皮下静脉网为皮瓣提供了直接回流和"迷宫式"回流。

笔者的经验是，和传统修复方式比较，带神经血管蒂指背皮瓣优势明显。首先，皮瓣为带神经血管蒂筋膜皮瓣，皮瓣移植成功后可获得较好的神经支配，从而使皮瓣感觉恢复较好，特别是触、痛、温觉及两点辨别觉接近正常指尖。而且血运较丰富，在感染创面也易成活且皮瓣质地与受区接近，外形美观，适于用来修复拇指的皮肤、软组织缺损。其次，若受区部位靠近供区，则不必沿肌间隙游离皮支血管，皮瓣蒂部的皮肤也不必切断，直接携带主干旋转覆盖受区，这样操作简单、安全，且不需要太多的仪器设备。但是，施行修复手术时，宜尽可能缩短皮瓣筋膜蒂长度，因筋膜蒂较长易造成静脉回流障碍，有可能造成术后静脉危象。

笔者的操作体会是，皮瓣移植修复损伤缺损的的关键是皮瓣的设计和血管蒂的分离。在设计皮瓣时，应尽量保证充足的血运循环，避免影响血供，应严格按照设计轴线切取皮瓣，皮瓣蒂的长度应较旋转轴长，以0.5cm为宜。在同一手指的优势动脉侧设计蒂部，皮瓣内携带指背神经，并与受区神经吻合恢复感觉。旋转点宜选择靠近创面或创缘的背侧穿支。在术中仔细止血，在显微镜或放大镜下用9-0无创伤缝线直接缝扎所有可见静脉，禁止分离，避免损伤静脉干、旁的血管网，术后留置引流，防止皮瓣下血肿，压迫血供，防止过度肿胀而影响皮瓣成活。需要特别指出的是，蒂部宽窄也是手术的重要因素。陈超和钟云祥等研究认为皮瓣切取后蒂部宽0.8～1.2 cm时血供较好[6,7]，过宽移位后可造成蒂部受压，影响静脉回流，导致静脉危象。甚至部分术后出现张力性水疱或表皮坏死，但是经过术后积极换药均可治愈。

总之，带神经血管蒂指背皮瓣修复拇指损伤、缺损手术操作简单，手术风险低，是修复拇指损伤，皮肤软组织缺损修复的可行方法。

[1]胡鸿泰.指端缺损的急诊岛状皮瓣修复 [J].中华整形外科杂志,2004,20:431-433.

[2]蔡锦方.皮瓣与创伤修复重建--创伤外科医生应学好用好皮瓣移植技术 [J].中国修复重建外科杂志,2007,21 (4):323-325.

[3]潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准 [J].中华手外科杂志,2000,16 (3):130-135.

[4]Bene MD,Petrolti R,Raimondi P,et al.Reverse dorsal digital island lap[J].Plast Reconstr Surg,1994,93(3):552-557.

[5]熊建义,王大平,肖建德.指背动脉蒂逆行岛状皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2004,22:19-21.

[6]陈超,刘月波,刘德群.指背逆行筋膜岛状皮瓣修复多指指端缺损 [J].中国修复重建外科杂志,2007,21(10): 1147-1148.

[7]钟云祥,汪庆红,林潮东,等.同指指背筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复指端缺损 [J].中华手外科杂志,2007,23(4): 233.