妊娠期急性阑尾炎腹腔镜手术的麻醉处理(附6例报告)

赵桂林 冯 梅 蒋宗滨 冼海燕 陈丽妮 黄子津

(广西医科大学第一附属医院西院麻醉科，南宁市 530021)

妊娠期急性阑尾炎易致流产、早产等危险，必须进行手术治疗，而保证术中孕妇及胎儿的安全是麻醉医师的重要责任。目前，国内外关于妊娠期腹腔镜手术麻醉的文献报道很少，临床上经验欠缺。我院2006年6月至2011年6月共行6例妊娠期腹腔镜阑尾切除术，取得较满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组6例妊娠期急性阑尾炎患者，年龄24～28岁，孕周18～26周。术前无心肺疾病，肝肾功能和心电图等检查未见异常，胎心监护正常，B超提示胎儿发育正常。ASA分级Ⅰ级。

1．2 术前准备 告知全身麻醉对母胎的优缺点，做好患者心理准备。严格禁食6 h，禁饮4 h，术前予静脉滴注硫酸镁(硫酸镁4．0 g溶于5%葡萄糖液100 mL中静脉滴注，30 min滴完)及肌注黄体酮 10 mg［1］等保胎治疗。

1．3 麻醉方法和监护 入室后开始监测血压、心率、ECG、SpO2、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。麻醉方法采用吸入复合麻醉。麻醉诱导:丙泊酚1．5 mg/kg，瑞 芬 太 尼 0．7 μg/kg，顺 阿 曲 库 铵0．13μg/kg，1%利多卡因2 mL，喷喉后行气管插管。插管成功后立即行机械通气，潮气量8～10 ml/kg，频率12～16次/min。术中根据PETCO2调节呼吸频率，使PETCO2维持在(35±5)mmHg。麻醉维持:使用3%异氟醚吸入，持续泵入丙泊酚100 ～200 μg·kg－1·min－1、瑞芬太尼 0．05 ～ 0．2 μg·kg－1·min－1和顺阿曲库铵1 ～2 μg·kg－1·min－1。气腹压力:10 ～12 mmHg。

1．4 术中特殊处理 ①手术体位:麻醉诱导完成后调节手术床左侧倾斜30°;②保胎措施:静脉持续滴注含硫酸镁2．5 g的平衡液500 mL;③维持循环稳定:术中予乳酸林格注射液500 mL及万汶500 mL扩容，维持血压心率于基础值±20%范围内，收缩压不低100 mmHg;④保证充足的氧供:纯氧机械通气，气道峰压＜35 cmH2O，避免单肺通气;⑤维持内环境稳定:术中根据PETCO2及气道峰压调节呼吸频率及潮气量，维持 PETCO2在(35±5)mmHg之间，行血气分析及时调整酸碱度及电解质紊乱;⑥避免使用可致内脏血管收缩的药物。

1．5 术后处理 ①注意患者保暖，并使右侧臀部抬高致左侧倾斜30度;②复苏期间避免血压波动;③待符合拔管指征后拔除气管内导管，拔管后即予鼻导管给氧并指导患者缓慢且深呼吸，密切观察有无缺氧表现，拔管30 min后患者steward评分达6分可送回病房;④回病房后继续予静滴小剂量硫酸镁，肌注黄体酮等保胎治疗。

2 结果

所有病人安全度过手术麻醉。麻醉时间50～70 min。术后10～20 min拔除气管导管，胎心音正常，30 min后Steward评分≥5返回病房。术中患者生命征平稳，血气分析维持在正常范围。术后6～8 h肛门排气，伤口愈合良好，术后3 d患者出院。随访6例患者均足月顺产，新生儿健康。

3 讨论

3．1 妊娠期腹腔镜手术的安全性 妊娠期急性阑尾炎如果治疗不及时则会发展成为急性腹膜炎激惹子宫，可引起子宫收缩致流产及早产;同时妊娠期盆腔器官充血及雌激素、孕激素水平升高，使毛细血管通透性增高等，容易导致阑尾化脓、坏疽、穿孔及弥漫性腹膜炎等并发症。此时对孕妇及胎儿危害更大。与开放手术相比，腹腔镜手术具有更容易发现病灶，减少刺激子宫，手术时间短，手术创伤小，住院时间短，术后胃肠功能恢复快和有利于孕妇及胎儿营养补充的优点。但是由于人工气腹增加胸、腹压，对孕妇及胎儿存在一定的不利影响。有研究显示腹腔镜手术对妊娠早、中期具有明显的适应证，对胎儿及新生儿安全、无毒副作用［2］。相关流行病学［3］显示妊娠期妇女腹腔镜手术在早产率、新生儿出生体重及5 min Apgar评分等方面与妊娠期开腹外科手术相比无统计学差异。Rizzo［4］对11例新生儿进行了1～8年的随访，也未发现其发育、性格或行为的异常。

3．2 麻醉方法及药物的选择 气管插管全身麻醉能避免硬膜外麻醉镇痛不完全及予辅助静脉药导致的缺氧及CO2潴留，增加胎儿氧储备，血流动力学稳定，利于维持稳定的胎盘血流量，减少胎儿宫内缺氧的发生率。全身麻醉药的选择应是对循环系统影响轻微，体内代谢快，短时效，苏醒完全，无积蓄作用，对母胎无明显影响。异氟醚吸入麻醉调控性好，低浓度的异氟醚对子宫血流量无影响，且抑制子宫收缩［5］，对胎儿也无明显的影响。辅予丙泊酚及瑞芬太尼更有利于患者维持麻醉深度及血流动力学稳定，同时应避免使用有争议的麻醉药(如氯胺酮、笑气、咪达唑仑)。肌松药不宜选择对心率有影响及组胺释放的药物。

3．3 麻醉的管理 麻醉的重点是维持血压及心率稳定，防止胎儿缺血缺氧。气管插管全身麻醉主要是通过调节麻醉深度及控制液体输入量来维持循环功能稳定，必要时给予升压药，如多巴胺，慎用麻黄碱，因为麻黄碱可引起子宫动脉收缩，使血流灌注减少，可能引起胎儿缺氧、酸中毒等。心动过速可给予短时效β受体阻滞剂艾司洛尔治疗。术中予1∶1的晶胶体液扩容，既可以提高血浆胶体渗透压和心输出量，增强组织灌注与氧合，又增加孕妇子宫血流量。加快呼吸频率可以促进体内CO2排出，避免CO2潴留，需血气分析动态监测，及时处理维持内环境稳定。

3．4 硫酸镁的作用 围术期使用硫酸镁，一方面硫酸镁可以抑制子宫收缩，可降低子宫平滑肌的应激性，达到预防胎儿早产;另一方面硫酸镁是N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，具有一定的镇痛作用，可以预防注射瑞芬太尼引起的痛觉过敏［6］，可减少术中镇痛药的使用量，并可以减轻术后疼痛。

总之，急性阑尾炎腹腔镜下手术麻醉处理应该避免使用致畸药物，注意母胎安全，避免发生胎儿宫内窘迫及缺氧，防治早产及宫缩。

［1］ 丰有吉．妇产科学［M］．北京:人民卫生出版社，2005:66－67．

［2］ 杨佳欣，冷金花，郎景和．妊娠期腹腔镜手术五例病例临床分析［J］．中华妇产科学杂志，2003，38(11):700．

［3］ Rollins MD，Chan KJ，Price RIL．Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy:a new standard of care［J］．Surg Endosc，2004，18(2):237 －241．

［4］ Rizzzo AG．Laparoscopic surgery in pregnancy:long-term follow up［J］．Laparoendosc Adv Surg Tech A，2003，13(1):11－15．

［5］ 陈桂英．全身麻醉在剖宫产手术中的应用［J］．中国医药导报，2009，11(7):69．

［6］ Song JW，Lee YW，Yoon KB，et al．Magnesium sulfate prevent remifentanl-induced postoperative hyperalgesia in patients undergoing thyroidectomy［J］．Anest Analg，2011，113(2):390－397．