体部伽玛刀治疗腹膜后淋巴结转移癌的疗效观察

倪冬梅，肖立新，邢 涛，操 玮

患恶性肿瘤腹膜后淋巴结转移的患者，大多已失去手术机会，其治疗主要靠全身或腹腔化疗及常规放疗，但此法肿瘤缓解期长，缓解率低，患者的生存质量和生存期无明显提高。本研究回顾性分析了我中心自2008年5月至2010年12月使用体部伽玛刀治疗的58例腹膜后淋巴结转移患者的病例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床治疗 本组58例，其中男33例，女25例;年龄31～82岁，平均52岁。食管癌3例、胃癌5例、十二指肠癌3例、肝癌10例、胰腺癌12例、结直肠癌10例、肺癌3例、卵巢癌8例，子宫颈癌4例。49例患者原发病灶经手术或穿刺有明确病理诊断。影像学CT增强/MRI增强/PETCT检查证实腹膜后淋巴结肿大，直径2～6 cm，平均3.6 cm。Kamofsky评分≥60分。

1.2 治疗方法 采用OUR-QGD型3维立体定向伽玛射线体部治疗系统。治疗分定位、规划、摆位、照射4步骤进行。患者定位前口服造影剂后，俯卧位于3维坐标的立体定向体架中，体架内置负压袋，抽成真空固定身体，CT扫描病变区域，记录N型尺值及患者体表标记点的X、Y、Z的坐标参数并仔细核对后，将影像资料和相关数据输入治疗计划系统(TPS)，进行3维立体重建，由放射科医师、放疗科医师及物理师共同勾画肿瘤靶区(GTV)、临床靶区(CTV)和计划靶区(PTV)，制定治疗计划。采用中等剂量，多次分割，等剂量曲线50% ～75%，治疗PTV在CTV基础上向周围外扩1.5 cm，等剂量曲线包绕100%PTV，肝、胃、十二指肠、小肠、骨髓等重要周围敏感器官在放射耐受剂量TD5/5范围以下，通过剂量-体积直方图进行评估，照射总剂量3200～4800 cGy，分割处方剂量300～480 cGy，重复治疗10～12次，隔日治疗。治疗结束后随访2～38个月，中位随访时间为13个月，随访率为100%。

1.3 疗效评估 近期疗效评价按WHO实体瘤的疗效评价标准，完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)，总有效为CR+PR，伽玛刀治疗后1年内每2个月复查1次，1年后每4个月随访1次，随访项目包括临床症状、血液及生化指标检测、影像学检查、肿瘤标记物的测定等，根据这些结果进行评定。

2 结果

2.1 近期疗效 治疗1～2个月随访，腰背部疼痛、腹胀总缓解率87.1%，Kamofsky评分上升44例，不变9例，下降5例。伽玛刀治疗后2～6个月复查治疗部位MRI/CT增强疗效评价见表1。总有效率86.2%，CR百分率44.8%，PR百分率41.4%，NC百分率 6.9%，PD 百分率 6.9%。3个腹膜后淋巴结转移癌典型病例治疗前后的影像学图像见图1。

表1 体部伽玛刀治疗后腹部MRI/CT复查结果(例)

2.2 生存与预后 中位生存期15个月，平均生存期16.3 个月，1、2 年的生存率分别为 78.1%、34.2%。

2.3 不良反应 少数患者治疗中出现恶心、呕吐、低热、乏力、腰背部酸痛加重，腹胀、食欲减退、白细胞及血小板1～2级下降，经对症治疗后多能较快恢复正常，不影响治疗的进行，治疗后无严重放射性胃肠炎、骨髓抑制等不良反应的发生。

图1 3个典型病例治疗前后影像学图像比较

3 讨论

多数学者［1-2］认为，全身化疗或腹腔化疗对腹膜后转移癌不敏感或无效，主要手段仍为手术治疗，但往往患者无法耐受手术或手术无法根治。切除有癌细胞转移的腹膜后淋巴结，尤其切除与腹腔大血管毗邻、黏连的淋巴结有一定危险性，切除范围不够会残留癌细胞，而过于扩大切除范围又会造成损伤和出血机会增加，术后发生肠黏连等并发症，增加手术风险和死亡率。而常规放射治疗也有很大的限制，腹膜后转移淋巴结放射敏感性较低，为达到局部控制，必须较大剂量才能起效，但病灶往往与胃肠道、脊髓、肾脏等器官紧密相联，使常规放射治疗很难提高剂量，德国Dinges等［3］曾对腹膜后肿瘤采用常规外照射50～55 Gy，对改善症状、提高生存期有一定的疗效，但由于照射范围大，放射性周围组织如发生放射性肠炎达50%，从而限制治疗剂量的提高。虽然普通放疗虽可使预后改善，但十分有限。体部伽玛刀治疗技术是通过多源动态旋转聚焦技术使γ射线高度聚焦于局部区域，对肿瘤实施单次或多次大剂量照射，因等剂量曲线在靶区外急剧下降，病灶及正常组织剂量界限明显，可达到控制、杀灭病变细胞，保护正常组织的目的，犹如外科手术切除病灶一样，提高治疗增益比，达到了靶区很高的治疗剂量，而周围组织器官受量最小的目的［4］，提高了肿瘤的局部控制率。

本组病例显示，治疗后2个月可使87.1%患者症状缓解，75.8%的患者Kamofsky评分升高，患者身体状况改善，腹胀、疼痛等症状明显缓解，取得了较满意的近期疗效，而且所有患者均未出现明显不良反应。治疗总有效率达86.2%。与于金明等［5］报道的疗效接近。

虽然体部伽玛刀治疗腹膜后转移癌比传统的普通放疗有明显的优越性，不良反应较小，但仍应对患者进行预处理，以尽可能减轻放疗的不良反应;另外，伽玛刀属于精确放疗，对局部肿瘤的治疗效果确切，但恶性肿瘤，尤其是已全身扩散的肿瘤，应根据具体病情，进行合理的综合治疗，以提高治愈率，减少复发或转移，延长患者的生存期。

由于伽玛刀治疗是近年来用于临床的一门新技术，治疗后腹膜转移癌的相关报道较少，其疗效受多种因素影响，如照射次数、分次剂量、照射总量、照射角度等，且如何更好的结合MRI/PETCT等先进影像手段，提高照射剂量而又不增加损伤，最大限度地杀灭肿瘤又最大限度地保护正常组织，以达到理想治疗效果尚需进一步探讨。

［1］ 郎景和.卵巢癌的淋巴结转移及腹膜后淋巴结转移清除术［J］.中华妇产科杂志，1992，27(1):245.

［2］ 唐美琴，张志毅，涂小予.化疗对卵巢癌腹膜后淋巴结转移的疗效观察［J］.浙江肿瘤，1995，1(4):228-229.

［3］ Dinges S，Budach W，et al.Local recurrences of soft tissue sarcomas in adults:a retrospective analysis of prognostic factors in 102 cases after surgery and radiation therapy［J］.Euro J Cancer，1994，30A(11):1636.

［4］ 谷铣之，殷蔚伯，刘太福，等.肿瘤放射治疗学［M］.北京:北京医科大学和中国协和医科大学联合出版社，1993:159-222.

［5］ 于金明，谢印法，于甬华.立体定向放射结合介入治疗腹膜后转移癌［J］.中华放射肿瘤学杂志，2001，10(1):60-61.