全电视胸腔镜下肺叶切除术的临床疗效观察

张源源 吕强声 戴佳鸿 钱士国 陈 成

(江苏省滨海县人民医院，江苏滨海县 224500)

胸腔镜下肺叶切除术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)自20世纪90年代开展以来，已逐步在国内外多家医疗机构推广应用［1～4］。腔镜下肺叶切除术由于切口较小，在很大程度上减少了胸壁和肌肉的损伤，患者疼痛轻，术后瘢痕小，肺功能受损较小且扩大了手术的适用范围，从而缩短住院时间，提高患者的生活质量。我院自2011年3月至2013年3月共完成全胸腔镜下肺叶切除术39例，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组患者共39例，其中男25例，女14例，年龄46～74岁，平均59．5岁。术前胸部增强CT均显示肺部病灶，均为周围型病变，病灶大小1．5～4 cm，肺门纵隔部淋巴结无明显肿大。右肺上叶16例，右肺中叶2例，右肺下叶8例，左肺上叶7例，左肺下叶6例。其中支气管扩张症2例，肺错构瘤3例，肺硬化性血管瘤3例，肺癌31例。肺癌临床分期(参照原发性肺癌诊疗规范2011年版):ⅠA期6例，ⅠB期10例，ⅡA期15例。全组病例中合并高血压病19例，2型糖尿病8例。本组病例的入选标准为:心肺功能正常，肝肾功能正常;累及局部肺叶的良性病变，如支气管扩张症;直径小于4 cm的良性肿瘤;Ⅰ期和部分Ⅱ A期非小细胞肺癌(NSCLC)，肿瘤直径＜3 cm，支气管镜提示无中央支气管侵犯，CT提示肺门无肿大淋巴结;胸膜腔无明显粘连。排除标准为:全身情况较差，肝肾功能和凝血功能紊乱;不能耐受单肺通气;体积较大的肿瘤(直径＞4 cm)，包括良性肿瘤;中心性肺癌;胸腔内有严重或致密粘连者;ⅡB～ⅢB期NSCLC，癌组织侵及主支气管或侵及肺动脉主干，肺门或纵隔淋巴结明显肿大。

1．2 手术方法 全身麻醉，双腔管气管插管，术中健侧单肺通气。采用侧卧加腰桥抬高体位。选择腋中线第7肋间或者第8肋间作腔镜孔，长约1．5～2 cm，于腋前线与锁骨中线之间第3、4肋间(上叶和中肺叶切除)或第5肋间(下肺叶切除)，做长约3～4 cm的切口作为主操作孔，此操作孔位置靠近病灶或肺门附近，于腋后线与肩胛线之间约第5肋间做长约1．5 cm的切口作为辅助操作孔。手术过程中均不用肋骨撑开器，不切断肋骨，所有手术均采用30°腔镜(Olympus otv-s7)观察并行手术操作。术中均采用内镜切割缝合器处理肺门部粗大血管及支气管，采用7号丝线牵引血管或气管有助于切割缝合器的插入。术中肺动脉细小分支采用Hem-o-lock夹闭后剪断，粗大的肺动脉分支采用内镜切割缝合器处理，一般的组织均采用电钩或者超声刀分离，对于肺裂发育不良者采用切割缝合器闭合离断。术前未明确诊断的肺癌患者术中常规先行楔形切除部分肺组织，术中快速冰冻切片，确诊肺癌后再行肺叶切除术。虽然本组病例大部分为早期肺癌患者，但仍然按肺癌根治术的标准进行淋巴结的清扫。用卵圆钳或抓钳提起淋巴结及其周围脂肪组织，采用电钩或超声刀游离，操作要小心，防止损伤周围组织器官。右侧肺癌肺叶切除时清扫 2、3、4、7、8、9、10 组淋巴结，左侧则行清扫 3、5、6、7、8、9、10 组淋巴结。手术结束时，在肺裂发育不全者分离面涂喷生物蛋白胶并用奈维覆盖，若肺裂处漏气明显，采用可吸收线连续缝合，胸腔内置两根细管引流，术后予双氯芬酸钠肛栓镇痛。

1．3 观察指标 观察术后所有病例的病理分型、并发症情况、胸管的引流量、胸管放置时间以及所有患者的住院时间。

2 结果

1例在处理右上肺静脉时不慎将中肺静脉撕破;1例在分离右上肺静脉时致右上肺尖后段动脉出血，术中中转开胸完成手术，其余均在胸腔镜下顺利完成手术。5例术后并发皮下气肿，4～5 d后自行吸收;脓胸1例，置胸管引流后治愈;肺不张3例，鼓励咳痰、抗感染后治愈;切口感染2例，换药后治愈;心律失常3例，胸管拔除后缓解。本组初期手术操作时间相对较长，约150～220 min。操作25例后手术时间明显缩短，一般为90～120 min，术后胸管引流量50～200 ml/d。胸管平均放置天数为4．5 d，平均住院时间为9．5 d。全组无死亡病例。术后很少使用杜冷丁等镇痛剂。所有患者均获得电话随访或门诊随访，时间3～24个月，后期无严重并发症的发生，所有肺癌病例无复发转移。

3 讨论

胸腔镜下肺叶切除术是一种微创手术，在西方发达国家已相当普及［1，2］，近几年来国内开展病例数也逐渐增多［4］。我院腔镜中心在多年开展微创外科手术的基础上，两年的时间共完成39例胸腔镜下肺叶切除术。

3．1 手术适应证的选择 肿块直径＜4 cm的良性肿瘤，无胸膜粘连，能耐受单肺通气的病例都是腔镜下肺叶切除的适应证;对于肺癌，目前已被公认的适应证是Ⅰ期肺癌及部分Ⅱa期肺癌［5］，无明显纵隔肺门区淋巴结肿大，肺门区的淋巴结肿大或融合成团会在处理动静脉和气管时带来很大的困难。随着手术技术的提高，医疗器械的改进和发展，其手术适应证也必然会不断改变。

3．2 操作孔位置的选择 上肺切除时主操作孔应正对上肺静脉的水平位置，最好是插入腔镜后再根据第一肺门上肺静脉的位置来确定切口位置。本组病例上叶切除最高至第3肋间，下叶最低至第5肋间。

3．3 肺门血管的分离技术 肺血管的处理是腔镜下肺叶切除的核心，处理不当可导致大出血，是中转开胸的最主要原因。在处理肺动脉时注意以下几点:①必须掌握肺动脉各分支的解剖及可能的变异，掌握肺动脉、肺静脉及支气管周围的毗邻关系;②充分打开血管的鞘膜，在鞘内分离肺血管分支是相对安全的操作方法;③血管游离时要足够长，以免切割缝合器置入困难甚至撕破血管;④放置缝合切割器时应动作轻柔，垂直的角度更易置入，遇到阻力时立即调整放置方向，有时牵引线的帮助是很有效的;⑤血管处理前必须充分游离，防止损伤隐蔽的异常分支动脉，特别是在处理上叶返支和下叶背段支时，可能存在多种变异，不能盲目的处理，处理上叶静脉时必须辨别中叶及下叶静脉，我们在处理中肺静脉时有时会遇到发至上肺静脉的小分支，上下叶静脉共干的情况也时有发生;⑥细的血管用Hem-o-lock处理较为安全，动脉近端夹2只，远端1只;⑦若血管或支气管旁有淋巴结粘连时，先去除淋巴结，然后再处理血管或支气管，致密的淋巴结应采用钝性分离的方法，出血时可用超声刀止血;⑧术中一旦出血，先用小纱布压迫止血，吸引器将视野处理干净，寻找出血来源，细小的血管分支出血可通过钛夹夹闭或者腔镜下缝合术等方式止血，粗大的血管破裂出血我们选择尽快开胸直视下处理，因为中转开胸可以说是对VATS的补充，并不是手术的失败［6］。

3．4 肺裂的处理 肺裂的处理要点主要是防止损伤肺动脉。发育良好的肺裂可直接用电刀或超声刀切开;对于完全肺裂发育不全者，首先在肺根部操作，先处理肺静脉，然后依次处理动脉、支气管，最后处理叶间裂，整个操作过程中避开解剖叶间裂，不需在发育不全的肺裂和肺实质中解剖游离肺血管，从而减少出现肺动脉损伤的风险;对于部分肺裂发育不良的患者，先打开肺门前后的纵隔胸膜，暴露肺静脉，以肺静脉确定肺裂位置，然后从肺动脉表面紧贴肺动脉向前和向后分别分离出一间隙，切割缝合器离断肺裂，然后处理肺动脉。

3．5 支气管的处理 支气管的处理与传统开胸手术一样，处理支气管前应首先剔除支气管旁的淋巴组织或者肺组织，松解局部粘连，钉夹要与支气管垂直，以免钉合不全。钉合前张肺检查，钉合后若有漏气可用可吸收缝线缝合，支气管残端不能太长或太短，以免影响临近支气管的通气。

3．6 淋巴结的清扫 对于肺恶性肿瘤，系统的淋巴结清扫是必需的。国外众多研究均认为，胸腔镜下淋巴结清扫完全能够达到系统清扫的目的，与传统开胸手术相比，两者在淋巴结清扫率和范围上无明显差异。左肺应清扫第 3、5、6、7、8、9、10 组淋巴结，右肺应清扫第 2、3、4、7、8、9、10 组淋巴结，应根据淋巴结的回流方向，对淋巴结进行系统清扫［7］。明显肿大的淋巴结往往可能有转移癌，腔镜下摘除时会破坏淋巴结的包膜，造成肿瘤种植播散的风险。因此，对于术前CT提示肺门及纵隔淋巴结明显肿大的患者，不适合行腔镜下肺叶切除术，多个淋巴结肿大伴融合的患者，应为胸腔镜手术的禁忌证。

3．7 学习与训练 由于胸腔镜下操作与传统开胸手术操作方式不同，胸外科医师要经过相关的专业学习，同时手术室护士必须经过相关的训练，术前要熟悉某些特殊器械的性能，熟悉整个操作步骤。高清的同步视频对于手术的顺利进行十分重要，某些特制的吸引器和血管钳对于减少副损伤、游离肺部的血管、缩短手术时间很有帮助。

近年来，大量回顾性研究以及Meta分析等均表明，胸腔镜下肺叶切除术在术后疼痛、术后并发症发生率、术后恢复时间以及术后化疗耐受能力等方面均较传统的标准后外侧切口术式有一定的优势［8～11］。随着手术器械的改进和手术操作技术的提高，腔镜下肺叶切除术在肺部疾病外科治疗中的范围逐渐扩大［12］。随着胸外科医师掌握胸腔镜相关知识的积累和技术的逐步完善，腔镜下肺叶切除术必将成为治疗肺部疾病的常规手术方式。

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