T细胞斑点试验在肠结核与克罗恩病鉴别诊断中的价值

史笑梅，褚燕君，张芳宾，贾百灵

(1.郑州大学第一附属医院消化内科 河南 郑州 450052;2.河南省人民医院 消化内科 河南 郑州450003)

肠结核(intestinal tuberculosis，ITB)和克罗恩病(Crohn’s disease，CD)在临床、放射学、内镜等方面的表现以及手术大体标本的病理学改变都很相似，两者的鉴别诊断一直是临床难题。结核杆菌T细胞斑点试验(T-spot.TB)检测结核感染后T细胞分泌的特异性γ-干扰素［1］，对结核诊断的特异度和敏感度均较高［2，3］。本研究通过对郑州大学第一附属医院55例患者进行分析，探讨T-spot.TB在ITB和CD鉴别诊断中的价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2010年2月至2012年5月郑州大学第一附属医院就诊并确诊的CD和ITB患者，登记患者临床资料。共55例患者入选，其中28例CD，27例ITB。28例CD中，12例男性，16例女性，平均年龄(36.1±15.3)岁(范围14～72岁)。27例ITB中，16例男性，11例女性，平均年龄(34.2±20.1)岁(范围9～78岁)。两组年龄及性别均无显著性差异(P分别为0.224和0.686)。

1.2 方法 T-spot.TB试验使用肝素抗凝管采集患者4ml外周静脉血，密度梯度离心法分离外周血单核淋巴细胞。制备的淋巴细胞根据T-spot.TB试剂盒(英国Oxford Immunotec公司生产)说明书操作，将阳性质控物、阴性对照细胞培养液、结核分枝杆菌特异抗原A和B分别加入已包被抗IFN-γ抗体的阳性对照孔、阴性对照孔、A和B检测孔。然后每孔加入2.5× 105个单核细胞，于CO2培养箱中37℃温育16～20 h。PBS洗脱4次后再加入碱性磷酸酶标记的抗γ干扰素抗体4℃孵育2 h。后经PBS洗脱，显色，PBS终止反应。使用放大镜人工计数斑点数。测量孔点数是阴性对照孔的2倍以上或比阴性对照多6个点即为阳性。

1.3 诊断标准

1.3.1 CD的诊断:参照2008年中华医学会消化病学分会的IBD诊断治疗规范［4］。

1.3.2 肠结核的诊断符合下列至少一项:①临床表现有腹痛、腹泻、腹部包块、原因不明的肠梗阻，伴发热盗汗等结核毒血症状;②结核菌素试验(PPD)强阳性;③内镜活检组织或手术病理显示干酪样坏死或抗酸染色阳性;④影像学检查显示肺部结核，且结肠镜或钡餐提示肠道病变;⑤抗结核治疗有效。

1.4 统计分析 用SPSS 16.0软件包对数据进行统计分析。样本率的比较做χ2检验，均数比较做t检验或秩和检验，P＜0.05，有显著性差异。

2 结果

2.1 临床症状对比 首发症状腹泻在CD中的发生率显著高于ITB(CD:64.3%，ITB:33.3%，χ2=5.269，P＜0.022)。而腹痛、发热、腹部包块、消瘦、肠梗阻、肠穿孔和消化道出血发生率在两组中均无显著性差异。见表1。

表1 CD和ITB患者临床表现及并发症比较［n，(%)］

2.2 实验室检查 T-spot.TB在ITB中的阳性率显著高于CD(ITB:92.0%，CD:7.7%，χ2=36.250，P＜0.001)，其鉴别ITB和CD的敏感度和阳性预测值均为92.0%(23/25)，特异度和阴性预测值均为和92.3%(24/26)。血沉增快、C-反应蛋白升高、大便潜血、结明三项、结核菌素试验、抗中性粒细胞胞浆抗体和血红蛋白在两组中均无显著性差异。见表2。

2.3 内镜及组织病理学检查 共43例患者(26例CD，17例ITB)行内镜检查，环行溃疡及回盲部受累在ITB中的发生率显著高于CD(ITB:17.6%，CD:0，P= 0.042和ITB:64.7%，CD:30.8%，χ2=4.800，P= 0.028)，余内镜下表现在两组中均无显著性差异。见表3。

表2 CD和ITB患者实验室检查指标比较［n，(%)］

表3 CD和ITB患者内镜表现比较［n，(%)］

12例患者未行内镜检查，包括2例CD和10例 ITB。2例CD和4例ITB因肠梗阻行手术确诊，2例ITB因肠穿孔行手术确诊，3例ITB PPD试验强阳性，钡餐提示肠道钙化和回盲部病变，且抗结核治疗有效; 1例ITB胸片双上肺浸润性结核，钡餐提示回盲部病变。

共46例患者(26例CD，20例ITB)行活检病理检查，淋巴细胞聚集在 CD中的发生率显著高于ITB (CD:84.6%，ITB:35.0%，χ2=11.944，P=0.001)，肉芽肿形成在ITB中显著高于CD(ITB:55.0%，CD: 11.5%，χ2=10.085，P=0.001)，其中干酪样肉芽肿在ITB中的发生率显著高于CD(ITB:40.0%，CD:0，χ2=9.959，P=0.002)，而非干酪样肉芽肿在两者中的发生率无差异。见表4。

表4 CD和ITB患者组织病理学特征比较［n，(%)］

CD患者中共26例行病理检查，含26例行内镜患者中24例(余2例内镜下典型卵石征改变，诊断为CD未行组织活检)及2例手术者。ITB患者中共20例行病理检查，含17例行内镜患者中14例(余3例镜下未见异常故未行组织活检)及6例手术者。

3 讨论

目前，临床表现对ITB和CD鉴别的价值尚无统一定论。早期潘国宗等［5］对手术确诊的53例ITB和40例CD患者的临床特点进行分析，发现闭经和生殖器结核较支持ITB诊断，肠壁和器官脓肿、肛门和直肠病变、便血以及易复发性较支持CD诊断，其他临床诊断如腹泻、便秘与腹泻交替、腹部包块、病变侵犯回盲部、病变分布不连续和肠瘘对两者的鉴别均无帮助。而李学锋等［6］的一项回顾性研究表明，发热、盗汗、伴肺结核、腹水有益于ITB诊断，腹泻、便血、肛周疾病和肠梗阻有益于CD诊断。本研究结果显示，仅有首发症状腹泻有益于CD的诊断，而腹痛、发热、腹部包块、消瘦、肠梗阻、肠穿孔和便血均无益于两者的鉴别。因此，仅根据临床特征难以准确鉴别诊断ITB和CD。

是否血清学指标有助于两者的鉴别。顾清等［7］在研究中发现，血清白蛋白降低、ESR增快、结核抗体阳性更易出现在ITB组。其后李学锋等在一项更大的回顾性研究中报道，ESR增快、PPD阳性率和结核抗体阳性率在ITB组显著高于CD组。本研究结论表明T-spot.TB对ITB和CD的鉴别诊断有统计学意义，而ESR增快、CRP升高、大便潜血试验、结明三项、PPD试验、核周围抗中性粒细胞胞浆抗体和血红蛋白浓度下降均无益于两者鉴别。

T-spot.TB是近年来兴起的一种检测结核杆菌感染的新检验手段，因其结核杆菌感染有较高的敏感性和特异性，2004年一经FDA批准后广泛应用于肺结核的诊断，近4年开始用于ITB和CD的鉴别诊断。雷少妮等［8］的一项研究表明，T-spot.TB鉴别CD和ITB的敏感度、特异度分别为 93.3%、87.5%和85.7%、93.3%。Beom等的研究表明T-spot.TB有益于CD和ITB的鉴别，其诊断ITB的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为67%、90%、87%、73%［9］。本研究结果表明，T-spot.TB可用于 ITB和CD的鉴别诊断，其鉴别两者的敏感性和阳性预测值均为92.0%，特异性和阴性预测值均为和92.3%。与李学锋等研究结果不同的是，本研究认为结核菌素试验在两者鉴别诊断中无意义，这可能由于其易受诸多因素(如营养不良、HIV感染、恶性肿瘤、慢性疾病等)影响出现假阴性，加上本研究样本量较少所致。

内镜及组织病理学表现方面，周中银的研究显示裂隙样溃疡、非干酪样肉芽肿、淋巴细胞聚集支持CD的诊断，而肠壁和淋巴结的干酪样坏死、粘膜肌层的破坏在ITB更常见［10］。Xian Jin等的研究表明肉芽肿的数目增多和体积增大、巨细胞、干酪样坏死、融合肉芽肿、不连续肉芽肿、淋巴细胞聚集更支持肠结核诊断［11］。

综上所述，仅根据临床特征及血清学指标难以准确鉴别诊断ITB和CD。虽然内镜及病理在ITB与CD的鉴别中具有重要的价值，但两者均属侵入性检查，并需要临床及病理医生认真观察及分析。T-spot.TB在两者的鉴别中具有重要的价值。由于本研究样本量较少，T-spot.TB在鉴别诊断两者中的价值仍需要大样本进一步研究，故如能将T-spot.TB与临床表现、其他血清学指标、内镜及病理结合起来，将会对两者的鉴别诊断起到更大的意义。

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