对社会弱势群体的医疗救助——来自上海市四医联动制度的启示

吴亮

对社会弱势群体的医疗救助
——来自上海市四医联动制度的启示

吴亮＊

四医联动制度是旨在化解贫困人口疾病风险的医疗救助创新方式。当前以缴费型保险为主的医疗保障体系，不能从根本上解决贫困人口的医疗费用问题。根据最低生存权保障和公平原则的法理，分析四医联动的发展、内容、功能和意义，并在此基础上提出完善医疗救助的建议。

四医联动；社会弱势群体；医疗救助；公共利益

在医疗保障改革的过程中，社会弱势群体的医疗权益问题越来越受到关注。目前推行的社会医疗保险被定位为全民强制参保的社会保险，利用社会连带、团体互助和风险分摊的性质，整合所有人可能发生的疾病风险。截至2011年，我国城乡居民的参保率已达到89%和97%，农村反超城镇，基本实现全民覆盖[1]姚力，建立完善的国民基本医疗保障制度[J].中外健康文摘,2012,(1)。。然而，社会医疗保险在性质上仍然属于社会保险而非社会福利，需要实现其财务上的自给自足。因此，医疗保险原则上是将缴费责任与医疗待遇相挂钩，个人必须通过缴纳保费来平衡医疗保险的财务状况。这势必引发社会医疗保险对社会弱势群体的照顾缺失问题。很多低收入家庭无法承担保费产生的经济负担，经常出现因缴不起费无法参保，因贫穷不敢就医的困难。尽管政府对社会弱势群体的保费有减免优惠或者补贴，但是还远未做到位。以上海为例，截至2011年被列入最低收入保障家庭的人口为39.07万人。根据有关规定，这些低保家庭能够获得政府的医疗补贴。政府对其自行承担的医保费用部分，以及一部分疾病的报销费用进行全额补助。享受政府医疗补助的人口约占全市常住人口的1.66%。这与德国、日本4%的人口获得政府的全额补助相比，相差了近三倍。从这一数据可以看出，我国应当接受医疗补贴和救助的人口数量被大大低估。

这种现象具有相当的普遍性，不仅影响到国民健康，也带来了医疗资源分配不公，群众不满情绪增加、群体间不和谐等一系列社会问题。随着医疗保障改革的深入，若要维护社会弱势群体的医疗权益，必须依靠最低生存权保障和公平原则的法理，完善医疗救助的制度设计。在立法层面，国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2012——2015）》提出“基本医疗卫生服务更加公平可及”的目标，将“全民基本医保建设”列为重点突破的方向。《基本医疗卫生保健法》（草案）也明确规定“确保居民能够平等享有基本医疗卫生服务的权利”。

在实践层面，上海市长宁区的“四医联动”制度做了有益的尝试。所谓“四医联动”，是指针对特殊人群，实现“基本医疗保险、基本医疗服务、政府医疗救助、社会组织医疗帮扶”四位一体的医疗救助模式。[1]江萍等，基本医疗卫生保障制度在基层运转的模式[J].中国市场,2011,(20)。作为强调“保底层”的专项社会救助措施，四医联动制度涉及的问题是国家究竟在何种范围内和多大程度上对社会弱势群体实施医疗救助，贴近和解决困难群体的基本医疗需求？本文拟从保障社会弱势群体医疗权益的角度出发，全面探讨四医联动制度的意义与内涵，并在此基础上揭示医疗救助的理念创新与机制完善。

一、针对社会弱势群体实施医疗救助的法理基础

（一）公民获得健康照顾的公平性原则

如果站在公民获得健康照顾的权利立场来看，那么医疗保障的决策与公平性问题就密切相关。[2]世界卫生组织的宪章中指出：“享有健康照顾是每一个人的基本权利，不因种族、宗教、政治信仰、经济或者社会条件的差异而有所不同。”在1978年《阿拉木图宣言》中，世界卫生组织进一步提出公民享有健康照顾的权利不只是个人权利，而且是一项集体性人权。这项宣言主张各国要以普及性、公平性的“基层健康照顾服务”作为维护全民健康权利的手段。例如：社会现有何种水平的健康照顾服务；谁能获得该服务；由谁提供服务；财务负担如何分配；分配这些服务的权力是否得到法律控制；……这些问题都与公民的健康照顾权利息息相关。

美国学者丹尼尔斯在1985年提出“健康照顾的公平理论”，认为国家应当建立起符合公平原则的健康照顾体系，保障每个人都能维持健康状态，都能享有公平、平等参与社会竞争的机会。具体而言，其内容大致如下：

第一，人们对健康的需求是医疗制度的最大特征，也是健康照顾权利的道德基础。医疗制度作为一种社会产品的最大特征在于人们对健康状态的需求（health-care needs），这种需求也是健康照顾权利的道德基础。健康照顾的作用是使人们恢复和维持健康的身体状态，满足人们对健康状态的需求。

第二，健康照顾的目标在于塑造“正常的社会竞争者”。健康的身体状态是个人进行生涯规划、追求人生幸福所必需的基础。一个人如果健康不佳，就会丧失平等参与竞争的机会，难以获得较好的工作与职位，并会陷入“健康不佳——社会处境恶化”的恶性循环中。从这个意义上来看，健康或者疾病的差异会深刻影响到个体取得社会成就的公平平等机会。因此，健康照顾的作用不仅是使人们恢复和维持健康的身体状态，而且还旨在消除疾病与伤害对个人参与社会竞争带来的限制。[3]Anita Silvers, Silvers, A., "A Fatal Attraction To Normalizing ：Treating Disabilities As Deviations From 'Species-Typical' Functioning." in Enhancing Human Capacities: Conceptual Complexities and Ethical Implications, Eric Parens（2ed）（Washington DC ：Georgetown University Press , 1998 ）

第三，健康照顾的公平性标准是“十项公平性基准”模型。丹尼尔斯、莱特、柯普兰等人还在1996年提出著名的“十项公平性基准”模型（benchmarks of Fairness）。[4]Allen Buchanan, Dan W. Brock, Norman Daniels, Daniel Wikler, “Genes, Justice, and Human Nature” in From Chance to Choice: Genetics and Justice, Cambridge: Cambridge University Press 2000, p.122这十项基准可以理清健康照顾措施是否符合公平性的要求，分析各项医改方案的合理性。其具体内容大致如下：普遍取得使用——涵盖与参与，尽量减低非财务的障碍；照护之广含性与利益均一；财务的公平性——依社群订定保费比率；财务的公平性——依付费能力订定保费；经费所取得的价值——医疗上之效率；经费所取得的价值——财务上之效率；向公众负责；与其他开支的比较；消费者（病人）具有选择的程度。

由此可见，健康是攸关个人能否公平参与社会竞争的重要条件，社会弱势群体能否和普通人一样，公平、平等地获得医疗资源就成为重要的公平性问题。在“十项公平性基准”中，涉及社会弱势群体的公平性体现在如下两个方面：

一个方面是将包括弱势群体在内的全体公民强制纳入保障范围，实现个人风险的社会分担。体现这方面内容的指标是“普遍取得使用——涵盖与参与”。[5]Norman Daniels, Just Health Care, （N.Y. : Cambridge Universi ty Press, 1985 ）, Preface, x 。具体包括三层含义：一是医疗保障涵盖的人口比例，以及参与方式是否为强制式的。二是医疗保障达到全民覆盖的程度是否迅速。三是当人们的居住、工作环境改变时，医疗保障计划是否及时作出弹性变动。该项标准意味着强制式、最低程度的全民保险制度是最符合公平原则的健康照顾模式。这是因为，唯有这种模式才能排除受教育程度、收入状况、社会经济地位等差异所导致的各种社会不公。在这种模式下，每个人在社会共同体中实现互助，让社会处境最不利的人能获得及时充分的医疗资源，实现社会风险的合理分摊。

由此可见，医疗保障的对象应当尽量涵盖社会弱势群体，实现社会资源的再分配。与此相对，纯粹市场化的、自由交易的医疗资源分配会导致明显的偏差。在这时，“富人会拥有最多的医疗资源，穷人却连最基本、最迫切的救命资源都买不起。而最需要医疗服务的低收入者、老年人则会由于无法承担医疗费用而影响其健康。……最终酿成人间惨剧。”[1]Norman Daniels, “Benchmarks of Fairness”in Donald W. Light, Ronald L. Caplan, Benchmarks of Fairness for Health Care Reform, N.Y.: Oxford University Press, Inc.1996. p.40.

另一个方面是降低社会弱势群体的医疗负担，采取量能付费的制度设计。体现这方面内容的指标是“普遍取得使用——尽量降低非财务的障碍”，即公民享受健康照顾的权利是一项基本人权而非福利。[2]Norman Daniels, “Benchmarks of Fairness”in Donald W. Light, Ronald L. Caplan, Benchmarks of Fairness for Health Care Reform, N.Y.: Oxford University Press, Inc.1996. p.33由于每个人都会生病，因此应当优先考虑让有限的医疗资源用于最需要医疗治疗的人。不应让民众因为贫富、社会阶层、文化、地域、性别、教育的差异而丧失受照顾的权利，只要有病就能得到医疗服务。因此，医疗保险制度不宜对缴费责任做出一刀切的规定，而应当让高收入者负担较多的缴费，低收入者负担与此能力相当的缴费。政府和社会团体、雇主应当与社会弱势群体一起负担医疗保障费用，帮助其顺利获得所需的医疗资源，弥补社会弱势群体在取得医疗资源方面的缺陷。

（二）国家对公民的生存权保障

身体健康、精神自主这两项基本需要是个体生存的安全保证，也是个人权利实现与社会延续发展的前提条件。为了达到身体健康与精神自主的目标，必须要有一个良好的经济物质环境。[3][日]大须贺明.生存权论[M].林浩译,元照出版公司,2001:50.首先，良好的经济物质环境满足的基本生理需要，有助于维持个人的身体健康。其次，良好的经济物质环境维持了个人适当的生活水准，确保个人的身体健康与精神自主，并使得个人能够参加社会活动、独立自主行动和维护人性尊严。如果没有良好的经济物质环境，身体健康与精神自主就会受到严重影响，个人权利也无从实现。因此，良好的经济物质环境扮演了满足基本需要的重要角色。

国家唯有满足公民的基本需要，为其提供良好的经济物质环境，才能具有正当性的基础。[4]钟秉正.论社会法之生产权保障功能[J].台湾大学法学论丛,54.因此，国家采取积极措施，保障公民得以过上至少是合乎人性尊严的最低生活，乃是不可回避的基本责任。从这个角度来看，公民也具有要求政府满足其基本需要、确保最基本生活水平的请求权。由此可见，生存权就是一种公民基于身体健康与精神自主等基本需要，要求政府的作为或者不作为，保障其生存的受益权。狭义的生存权沿袭英国《济贫法》的传统，强调国家有义务照顾社会底层的生理、经济弱势者，维持其基本的生活。[5]蔡维英.社会福利制度之基础理念及架构[J].月旦法学杂志,1997:27.广义的生存权是指公民不分贫富贵贱，都有权要求国家保障其身体或者生命不受侵害，并享有经济、健康、文化方面的发展潜力。[6]周宗宪.宪法上人民最低生活保障权的性质与司法保障[D].辅仁大学博士论文,2003.这种生存权的内容包含物质与精神两个层面，甚至还扩展到维持尊严的理想。因此，生存权的保障从个人生存的层次扩张到社会参与的层次。

《世界人权宣言》第25条将“生存权”界定为“维持本人与家属的健康和福利所需的生活水平”，包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务，特别指出弱势群体如遭受失业、疾病、伤残、衰老等，应当受到特别保障。

本文认为生存权的意义并非仅仅是维持个人的基本生存，保障基本生活所需的经济物质条件，更是保障个人得以有尊严地生存，享有参与文明社会生活，追求个人幸福的公平机会。在实践中，生存权分为三种层次：其一是基本生活的保障，如维持最低生活水平、延续基本生命。这里的基本生活，是指得以确保人性尊严的最基本生活水平。其二是健康生活的保障，强调的是个人在延续生命之外，还应当具有安全生活的环境；其三是文明生活的要求，强调的是个人有尊严的生存，以及融入文明社会。

尽管人性尊严概念具有概括和抽象性，不易界定何种生活水平才是符合人性尊严的最低生活，但是这并不意味着我们无法判断公民是否处于人性尊严无法保障的困境状态。当公民由于贫困等原因难以满足最起码的基本医疗需求时，任何人都能判断出这就是一种缺乏人性尊严的生活状态。

二、针对社会弱势群体实施医疗救助的实践——四医联动制度

我国近年来以全民医疗保险为主的医疗保障制度体现出广覆盖和保基本的公平精神。但是实践中的种种做法似乎显示出，医保制度没有充分关注和重视贫困、社会阶层、收入、年龄、户籍等因素给居民健康照顾带来的影响，存在着一种忽视社会弱势群体的缺失。

第一，相当一部分社会弱势群体没有享受到政府补助，其基本医疗需求难以满足。由于医疗保险的个人缴费额度与经济情况互为联动关系，因此工作流动、收入微薄、年老无业、重大疾病的居民往往因为付不起钱而无法进入医疗保险待遇的门槛，或者无力支付门诊费用而在有病时放弃就诊，这部分人由于无法被纳入低保救助体系，一直无法获得医疗救助。[7]葛敏等.家庭医生制度改革的长宁经验[J].中国医疗保险,2012,(9).他们虽然往往是最需要医疗照顾的人，但是拥有的医疗资源、医疗品质与一般家庭相比都有相当悬殊的差距。根据健康公平的内涵要求,相同健康需要应该获得相同的卫生服务,贫困人群的健康状况比普通人群差得多,但卫生服务利用率却低得多。

第二，就医的经济负担不公平，越是困难家庭的基本医疗自费比重越高，给很多低收入家庭带来难以承受的压力。政府预算支出比重偏低，居民负担较重。据统计，政府预算支出在我国医疗卫生费用中的比重从1980年的36.2%下降到2010年的28.6%。而个人支出的比重则从1980年的21.2%上升到2010年的35.5%。[1]吕诺.我国卫生总费用中个人负担比重下降[EB/OL].http://news.xinhuanet.com/ society/2012-01/05/c_111379179.htm.政府的投入不足导致共济性不强，基金抗风险能力较差，同时也造成了许多地方的公共卫生资源不足，由此导致公共卫生事件、公众健康问题不断涌现。

第三，医疗保障给付的范围总体上偏窄，城镇居民医保和新农合的待遇与城镇职工医保相比差异巨大。例如，城镇职工保险、城镇居民保险与新农合三者在诊疗项目、药品目录、服务设施范围、费用偿付标准上差距悬殊。[2]梁鸿、赵德余、曲大维.中国贫困医疗救助模式的制度缺陷及其改进思路[J].中国卫生资源,2008,(1)同为弱势人群，居保对象获得的医疗待遇通常少于城保对象，受益程度明显低于后者，个人经济负担却高于后者。这就使一部分有较高疾病风险的农村被征地居民、外地打工者和退休下岗人员难以满足就医的需求。

第四，基层公共卫生医疗服务品质较差，政府对医疗资源的公平配置责任缺失。例如，政府没有及时扭转医疗资源配置中出现的市场化趋利取向,公共财政投入向基层公共卫生倾斜的导向作用较弱，难以抑制“重医疗轻预防、重高端轻基本、重大病轻小病”的现状。[3]梁鸿、曲大维、赵德余.中国城市贫困医疗救助的理念与制度设计[J].中国卫生资源,2007,(6).

为了克服这一现象带来的弊端，上海市长宁区从2010年起尝试推行四医联动制度，把公平性重新放在医疗保障的中心位置。四医联动制度的服务人群涵盖了民政特殊救济对象、低保人员、低保残疾和大重病人非本区户籍配偶、低收入大重病人员、65周岁以上无业老人和因病致贫人员等六类困难群体。[4]张平.中国特色健康保障之路的探索——长宁社区卫生服务发展模式的演进历程与经验[M].上海：上海人民出版社，2011：48.归纳起来，这项制度大体上有五项内容：

一是扩大基本医疗保险的覆盖范围，通过经济资助的方式吸纳无力参保的困难群体参加城镇居民医保。针对困难人员因起付线过高缺乏参保动力的问题，政府采取临时救助的方式资助其参保，帮助其减轻过重的经济压力。

二是强化医疗救助的托底功能，向有实际困难的特殊群体提供定向补贴，解决困难群体的基本医疗需求。有关部门努力降低困难人员的门诊自付费用，在其就医时首先由医保基金提供费用，再由民政医疗救助和临时救助支付相应比例的自负费用。

三是扩大医疗保障的给付范围，提高给付力度。首先是给付范围较为全面，不分疾病类型和就医形式，对各种疾病的门急诊、家庭病床、急诊留院观察、住院治疗做一揽子保障。其次，在就医结算时，保障对象除享受医保外，医保支付范围内由个人自负的部分，享受90% ( 区属二级医院就医) 或 95%( 社区卫生服务中心就医) 的保障。

四是实现社会帮扶与政府投入相结合的多渠道筹资机制，实现社会互助共济，切实减轻居民负担。一方面，“四医联动”模式将医保基金、救助资金、慈善资金进行统筹，形成合力，发挥了联动作用。另一方面，如果困难人员全年实际自负的医疗费高于一定金额，还可引入民间慈善资金，通过个案帮扶进一步保障。

五是实行定点与分级诊疗机制，将家庭医生服务制度与四医联动紧密结合，改善医疗品质。家庭医生优先与“四医联动”对象家庭签约，为其提供家庭医生首诊、定向转诊和家庭健康管理服务。提供门诊预约、家庭健康管理、用药指导等服务，与居民建立长期稳定的医患关系，从而引导有序就诊和分级诊疗。

四医联动制度显示出对社会弱势群体就医权益的特殊照顾，据民意调查显示，受保障对象对该制度的满意率高达88.6%。[5]江萍等.基本医疗卫生保障制度在基层运转的模式[J].中国市场,2011,(20).可以发现，四医联动制度的发展与内容体现出我国医疗救助的如下发展方向：

一是在救助内容上，从生存型救助向促进发展型救助、从维持温饱型救助向追求一定的生活质量型救助发展。当地的困难人群获得了比以前更加便利、经济的医疗资源，排除了就医障碍。社会上部分家庭“因病致贫、因贫不能就医”的现实情况明显得到改观。截至2012年10月份，四医联动制度对六类困难群体的覆盖率已达到94.7%，受益对象已达年均12万人次。与医疗相关的保障费用较实施前增加35.2%，保障人次则增加605.6%。[6]葛敏等.家庭医生制度改革的长宁经验[J].中国医疗保险,2012,(9).社会高、低收入户之间的住院就诊率差距大大缩小，建构稳固的社会安全网、实现社会共济互助的目标初步落实。

二是在责任主体上，形成“政府主导、社会补充”的责任主体结构，强调了政府的公众责任和社会的道德良心。对城市贫困人群的医疗救助是将部分国民收入强制性转移支付给他们，弥补初次分配的不足，减少卫生服务利用中的经济障碍，使他们享有均等的基本医疗卫生服务，从而达到实现健康公平的目的。

三、代结语：兼论对社会弱势群体的医疗救助理念之定位

四医联动制度的运作实践让我们重新思考医疗救助的理念定位，思考如下几个问题。

（一）医疗救助与社会医疗保险之间的关系

医疗救助与社会医疗保险之间究竟具有何种关系，为什么需要以医疗救助的方式来降低困难群体及其家庭的疾病负担？社会医疗保险虽然保障了社会公众的医疗可近性，但是在本质上属于一种保险而非社会福利，享受待遇需要同缴费责任相挂钩。个人需要在承担相应的缴费责任之后才能享受待遇。因此，有工作能力，高收入的人会获得优势地位，占有更多的医疗资源。[1]姚岚、陈丽.中国城乡医疗救助面临的问题及对策[J].中国卫生政策研究,2008,(1).

与此相对，医疗救助则属于一种社会福利，目标是降低所有贫困家庭的疾病经济负担，降低困难人群接受医疗服务的门槛，提高医疗服务对贫困人群的可及性和公平性。如果说社会医疗保险面向的是缴费人群，那么医疗救助针对的则是低收入者、罕见病患者、老弱病残等社会弱势群体。只要因病致贫不足以维持基本生活，就可以对其进行救助。《中国社会保障改革与发展战略理念、目标与行动方案》中明确提出：在全民健保目标下，医疗救助的发展定位是“资助无力参加医疗保险的贫困居民参加国民医疗保险制度，以及在参保后切实享受医疗保障”。

因此为实现对弱势人群的高效保障，必须实现基本医疗保险与医疗救助的有效衔接。首先在政策层面，既要确立健康保障的共同目标，又要明确各自不同定位，兼顾公平和效率的平衡。基本医疗保险着眼于参保者共同的疾病经济风险，以建立有效风险分摊及在一定程度上控制道德风险为其基本目标，而医疗救助则在有限资源约束下尽最大可能对经济贫困者和医疗贫困者给予必要的经济救济。[2]上海市卫生局社会救助司.上海市重特大疾病医疗救助试点工作情况[EB/OL]. http://dbs.mca.gov.cn/article/csyljz/dxjy/201207/20120700336527.shtml.换言之，医疗救助是社会医疗保险的有益补充，负责维持底线公平，是最基本的医疗保障层次。

从这个角度来看，四医联动制度具有如下几个发展方向：

第一，优先向低成本、显著提升贫困人口健康状况的医疗服务项目倾斜，形成“低水平、广覆盖、广收益”的理念。例如应着重加强对弱势群体常见病、多发病、慢性病的保障，以体现基本医疗保障的基础性保障作用，实现社会福利的最大化。这是因为，慢性病防治主要在早期预防和日常治疗，其日益增加的防治费用对弱势群体来说是很大负担。如果不进行稳定治疗则可能诱发更为严重的疾病，给家庭和社会带来更大负担。

第二，从大病救助的末端治理，扩展为改善贫困人口基本医疗与健康状况的基础性救助。目前，四医联动制度仿效社会保险模式，对于低收入家庭设有病种限制，救助范围仅仅包括尿毒症透析、精神病、恶性肿瘤、艾滋病等九类大重病。[3]张平、赵德余.中国特殊健康保障之路的探索：长宁社区卫生服务发展模式的演进历程和经验[M].上海:人民出版社2011:45.笔者认为，医疗救助不要局限于大病保障的层次，而应当形成基本医疗与大病风险相融合的综合医疗救助模式。

第三，逐步建立起救助对象医疗费用负担与其支付能力相匹配的救助机制，在救助对象的范围上由单纯的“收入型贫困”向“支出型贫困”延伸。

（二）医疗救助的水平问题

医疗救助的水平问题，也就是怎样才能解决困难群体的吃药问题。医疗救助的救助水平会随着时代发展而逐渐提高。如果将医疗救助定位为解决困难群体的吃药问题，那么现有的医疗投入和救助水平与困难群众的实际需求相差还有很大的差距。上海市2009年人均卫生保健费用为3356.28元。而当年全市共有低保家庭和“支出型贫困家庭”人口约200万人，若以人均医疗补助比率50%计算，共需资金335.6亿元。但是全市的医疗救助筹款总额远远不能满足医疗救助的需求。

上海市为了提高医疗救助的保障水平，探索通过政府出资、社会捐赠等多渠道筹资建立基金，解决无费用负担能力发生的应急医疗救治费用。对经城镇、农村大病医疗救助后，个人负担仍然较重，影响基本生活的城乡低收入家庭，实施特殊救助。[4]四医联动机制也应当扩大医疗救助的资金来源。例如，可以在正规的医疗救助模式和民间慈善救助资金之间，建立一个以政府财政资金投入的引导救助基金。通过这样的引导基金，以非营利组织的运作理念和方式，通过社会捐赠、发行公益彩票等形式，扩大社会救助引导基金的规模和影响力。

以上是在医疗救助的基本框架下，从公民获得健康照顾的公平性和生存权的角度对四医联动制度进行的评价与思考。可以说，这项改革措施有助于实现社会资源再分配的作用，照顾到社会弱势群体的医疗权益。目前实务界在这个方面的尝试以及学界对此问题的普遍关心等现象的背后，蕴含着医疗救助理念发生变化的时代背景。在更深层的意义，四医联动制度的出现可以理解为从一个侧面反映出对社会医疗保险和医疗救助之间的关系做出再调整的要求。对于包括四医联动制度在内的我国医疗救助机制建构，如何构思可能更有效地适应中国医疗改革变化的理论方案，还有待于今后的进一步努力。■

*吴亮，华东理工大学法学院副教授，法学博士。