国内急诊专科护士的胜任力培养现状与展望

2013-03-11杨俐俐

中日友好医院学报 2013年5期

杨俐俐，高鹏

（中日友好医院急诊科，北京 100029）

20世纪60年代～70年代初，美国出现了回归基础运动以及在教育的各个水平上强调最低标准和操作能力的胜任力运动。在这一背景下，公共卫生领导者也提倡基于胜任力的训练计划，寻求在实践背景下具有解决问题能力的、能够满足人群需要的专业人员，并在医护人才的培养过程中，有意识的加以尝试。随着近年来医学教育的发展，基于胜任力的医学教学理念越来越升入人心，急诊专科护士做为临床护理人才培养的重要部分，也应顺应这一发展趋势。本文试图就目前我国急诊专科护士培养过程中，对培训者胜任力的培养现状进行综述与分析。

1 专科护士概念

专科护士（clinical nurse specialist，CNS），国内有译为临床护理专家，是在长期的临床护理实践中，自然形成或出现的一些在某个临床护理领域具有广博的、丰富的工作经验，具有先进的专业知识和高超的临床技能，能向患者提供高质量护理的人才[1]，作为高级实践护士（advanced practice nurse，APN）的一个重要角色，在加快护理专科化、明显提高护理质量和患者满意度、高效率完成专科护理目标、降低医疗成本效益、医院护理质量控制等方面发挥着重要的作用。目前我国各地相继开展了ICU、急诊、糖尿病、手术室、骨科、肿瘤、静脉输液、疼痛、导管等专科护士培养。

美国急诊专科护士的发展已具有50多年的历史，而我国急诊专科护士培训尚处于初期阶段，培训的方式主要以在职教育为主，培训时间一般在6个月以内，以脱产和半脱产的形式实施，没有学历教育，培训模式为理论学习加临床实践，实践形式为跟班、专项技能操作教学、教学查房、小型专科知识讲座和病例分析等[2]。

2 胜任力的概念

胜任力指组织中员工所具备的能够胜任工作岗位要求的知识、技能、能力和特质[3]。在医学文献中，许多关于胜任力的定义产生于20世纪70年代。这些定义的综合和简化引导我们将胜任力看作一组复杂的、建立在知识、技能、态度和作为个人才能的胜任力成分之上的行为。文献回顾的结果支持将胜任力作为一个复杂的、但可以展示的、由一些相互关联的目标所建构的集合体，这些目标是不连贯的、但能够测量的行为。

一些国家已经报告了在医学生、住院医生和执业医师之中采用基于胜任力的训练和评价方面所做出的努力。澳大利亚护理学界早在1982年就进行了基于胜任力学习的文献综述，并且起草了护士能力标准统一地用于全国。在英国，已经开发了一种测量与评价第一年执业护士的方法。虽然长期的效度研究尚未得出最后结论，但初步结果已表明这一评价工具有清晰的评价能力指标。2000年，澳大利亚护士及助产士协会再版了《全国注册护士胜任力标准》，确定了4个胜任力领域为专业和伦理实践能力、评判性思维和分析能力、护理活动的管理能力和增加患者保健能力[4]。

基于胜任力的培养设计步骤大体归纳为：（1）胜任力的辨识与界定；（2）胜任力构成要素和操作水平的确定；（3）胜任力评估；（4）设计过程的全面评价。

3 急诊专科护士的胜任力培养现状

3.1 急诊专科护士培养中胜任力的辨识与界定

针对急诊专科护士胜任力的界定，在研究方法上，目前没有统一的方法，多以定量研究常见，方法包括：Delphi技术、执业人员调查、行为事件调查，即由表现优秀者描述急诊专科护士的关键特征等。2006年美国急诊护理协会为急诊初级护士建立了核心能力标准，从知识、态度、行为和技能方面进行了详细的阐述。加拿大、英国、澳大利亚、新西兰等国也相继制定了本国专科护士的核心能力标准，其中都涵盖了急诊专科护士的核心能力标准。

我国专科护士培训由于起步较晚，尚未出台统一的急诊专科护士胜任力标准，但从国内相关定量研究结果来看，国内急诊专科护士胜任力特征主要集中在：急救知识与技能、批判性的思维能力、组织协调与人际关系、自我发展能力、关爱与服务、责任心与慎独精神等方面[5～12]。总体来说，除外基础知识与技能，专业态度、职业素养、批评性的学习能力等“自我概念”[10]越来越多的得到广泛的共识，但对于具体的能力特征，行业内尚未有明确、统一的认识。

究其原因在于目前国内外对专科护士的定位尚未统一。有的地区将急诊专科护士定位为进步中的初学者，如沈红等[13]总结急诊专科护士需具备以下条件：执业护士资格、具有大专及以上学历、英语4级以上、从事专科护理工作5年以上者（本科学历者3年）。而有的地区，如广东，将急诊专科护士定位为专科护理专家的水平，要求具有分析复杂的临床问题的能力，具有广博的理论知识并能恰当地应用，能预见护理措施的短期和长期效果[14]。因此我国急诊专科护士培养工作的现状，决定了急诊专科护士胜任力界定的模糊。

3.2 急诊专科护士胜任力的培训方式

目前国内急诊专科护士的培训方式主要还是基于结构和过程的培养模式，培训的内容主要包括专业理论与临床实践技能、临床实践程序及职业素质。2007年卫生部《专科护理领域护士培训大纲》从11个方面比较全面地规范了急诊护士培训内容。总体来说目前急诊专科护士的培训内容还是围绕着传统学科或系统脏器开展，并未转化为按急诊患者护理需求管理为导向的综合能力培训。急诊理论、技能与规范还是培训的主要内容，而非关注于专科护士自我学习能力的提高与改进。具体课程的设置一般由行业内领军人物制订或修改[15]，而非基于公共卫生问题确定的岗位需求。

在培训过程的主体上，教师占据主导地位，围绕着传统学科分类进行灌输式的教育。尽管有部分地区尝试开展了以问题为基础式教学法（problem-based learning，PBL）等师生互动的教学方式，且证明有利于培养教学对象自主学习能力、创新能力、自我监控能力和终身学习的意识，但在PBL病例问题的设置要求、PBL环境的改善、学员积极性的调动以及如何提高小组汇报的效果等方面尚需进一步改进。此外相关研究的结果还表明，合作学习、互动学习、情景模拟教学和案例教学等教学方式能够显著提高学习者的胜任力[16]。

总之，类似PBL教学等不分等级的新式教学方式在急诊专科护士临床带教中应用尚属探讨阶段[17]，且受师资水平的制约，短期来看，广泛革新教学方式尚存在较大困难。此外在学习动力、学习途径、培训目标、评价工具等方面，基于结构和过程的培养模式都较基于胜任力的培训模式有较大区别（见表1），其培训效果存在很大差异。

3.3 急诊专科护士培养过程中对胜任力的评价

针对急诊专科护士的考核，国内仍处于探索阶段，全国目前尚无统一标准，2007年卫生部《专科护理领域护士培训大纲》按急诊护士专业素质及工作能力、急救理论及操作技术、心理护理及沟通技巧、突发事件的应急等7个方面制订了考核要点，但在具体实施方面各地有相当的不同，从收集的文献来看，现有的考核内容主要侧重于理论知识、急诊专科技能、工作综合能力。考核的方式集中在，理论笔试、单项技能操作考核、培训服从性、上级或同行评价等传统方面，较少采取场景模拟式的真实性评价，考核方式更适合初学者，有利于基础知识与技能的评价，但评价结果更多为总结性，评价工具为单一目标测量，缺乏对培训对象形成性、多方位地评价，更多新颖、观察性的评价工具应用鲜有相关报告。现有评价方式是否有利于培训对象，是否倾向于他们进行自我引导以及承担学习过程中的更多责任，尚未见研究报道。

表1 基于结构和过程与基于胜任力的急诊专科护士培养区别

4 急诊专科护士培养展望

4.1 明确我国急诊专科护士培养目标

目前国家对专科护士没有形成统一的培养和认证制度，专科护士教育模式的构建等尚未得到统一确认等，这不利于我国急诊专科护士胜任力的培养和管理[18]。针对这一问题，需要全行业在借鉴国外培养目标的基础上，结合我国实际情况，明确制订国内急诊专科护士培养目标，形成一套具有公信力的价值观和职业标准，并围绕急诊护理岗位的需要进行专科护士培训内容的设计。

4.2 探索构建适合我国国情的急诊专科护士培训模式

美国的急诊护理处于国际领先水平，其急诊专科护士的培养已形成较为成熟的体系。美国急诊专科护士的培训以“学历教育”为主，有专门的急诊专科护士培训院校，统一的CNS培养形式。而我国急诊专科护士的培训时间短、方式单一，主要以在职教育为主，以脱产和半脱产的形式实施，培训内容属于专科证书课程，且专科证书层次的培训还缺乏护理教学研究和管理方面课程的设置。为此，我国需要根据国内护理人员培养现状，探索构建急诊专科护士培训模式，在有条件的地区、院校尝试设置急诊护理专业，将在校学历培养与在职人员培训相结合，为临床快速培养一批急诊专科护士。

4.3 制定急诊专科护士培训统一标准

我国“十二五”的护理发展规划指出，要进一步完善和规范专科护士培训。但各省市医疗条件千差万别，造成专科护士培训在培训基地资质标准、培训教材、师资选拔要求上各地尚无统一标准[19]，容易导致培训效果难以有效控制，因此，亟待有关行业组织牵头，设立统一的急诊培训基地准入评审标准、规范的培训基地质量监控机制、合理的各项培训标准细则。根据急诊专科护士培训需求，逐步细化专科护士培训师资准入标准，并最终实现师资持证上岗，有效控制专科护士培训过程中的质量偏差。

4.4 改进急诊专科护士培训与评价方法

我国在急诊专科护士培训过程中，应大力发展护士胜任力教育，努力为学员创造一个接近临床的学习环境，以培养学员综合应用专业知识和技能、独立处理和解决患者健康问题的能力和良好的专业素质。同时在培训过程中应更多引用新的培训方法和评价工具。3所中国医学学院与美国同行和纽约中华医学基金会合作进行了标准化患者在教学上应用的项目[20]，实践证明，实施1年后参与项目的学生操作水平显著高于未参与项目的学生。新的课程已经迅速应用于教学，并且使学生临床技能有了明显提高。在护理教学领域，各种新的培训方法和评价工具的有效性已经得到研究验证。在急诊专科护士培养过程中，各级教学主管部门可鼓励、探索培训师资，使用新的培训方法和评价工具，运用PBL、标准化病人（standardized patients，SP）、模拟教学设备等开展情景式教学讨论，引导培训对象提高自身解决问题的能力，同时采用真实性评价等方法对培训对象深层次的胜任特征进行评价。

5 小结

在急诊专科护士培养过程中，加强核心胜任力培训，须从培养目标、培养模式、课程设置、教学模式和评价模式等各方面进行整体设计，单纯增减课程、融合课程内容、增加几种新的教学方法和考核方法是不能达到培养核心胜任力目的的。鉴于我国专科护士的培养尚处于起步阶段，在急诊专科护士培养和考核过程中难免存在较多需要完善的地方，因此需要广大急诊护士及护理教学工作者，在急诊专科护士培养过程中，树立整体化护理教育理念和教育模式，在培训具体目标、培训内容、培训方式、评价工具方面进行更多尝试。值得注意的是，部分急诊专科护士培训基地，已经在情景教学、团队式教学、综合能力形成性评价方面做出了大量有益探索，并取得一定进展。通过总结、推广其中之经验，相信对于提高我国急诊专科护士胜任力将起到巨大推动作用。

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