益坤内异丸治疗子宫腺肌病痛经的生存质量评价

杨 舫，时丽媛，王 清

（中日友好医院 中医妇科，北京 100029）

子宫腺肌病是指子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生。子宫腺肌病被称为不死的癌症，其发病机理至今仍不清楚。其主要表现为进行性加重的痛经、月经量增多、不孕等。子宫腺肌病所引起的痛经主要是继发性的，且呈逐渐加重，患者痛经开始可能较轻，不影响工作和睡眠，以后疼痛程度可以加重，甚至出现全身的疼痛如腰背痛或者上下肢的疼痛等，不能上班，需卧床休息和使用止痛药，症状严重者甚至痛不欲生。Nnoaham KE等[1]在10个国家和地区通过多中心的研究指出子宫腺肌病痛经严重影响患者的生活质量和工作效率。越来越多的医学工作者重视运用生存量表指导和评估临床实践。许润三教授根据自己从医50余年的临床经验，从肾虚血瘀论治，自拟了补肾益气、活血化瘀的中药——益坤内异丸，治疗血瘀兼肾气不足型子宫腺肌病引起的痛经，取得了较好的疗效，尤其是患者生活质量得到明显提高。现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2010年9月～2012年11月在中日友好医院中医妇科门诊就诊的患者，经询问病史、临床症状、妇科检查、盆腔B超、CA125等检查确诊为子宫腺肌病，并符合中医肾虚血瘀诊断标准的患者共73例。其中已婚者52例，未婚者21例，年龄23～44岁。入组患者病程2～360个月，平均80.23±69.57个月。患者中有9例母亲曾有痛经史，有2例姐妹均有子宫腺肌病。其余患者无家族史。病例排除标准如下：①原发性痛经或伴有子宫内膜异位症的痛经；②有其他慢性疾病史或合并有其他慢性病；③孕妇、哺乳期妇女；④长期服用子宫腺肌病痛经西药；⑤不愿意合作或无法阅读理解量表内容者。

1.2 诊断标准

中西医诊断标准均参照1993年中华人民共和国卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗盆腔子宫腺肌病的临床指导原则”、“中药新药治疗痛经的临床指导原则”以及1990年中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议修订的“子宫腺肌病中西医结合诊疗标准”、乐杰主编全国高等医学院校教材《妇产科学》第8版等而制定。

1.2.1 西医诊断标准

临床表现及体征：①继发性痛经；②经前后某一固定时间内下腹疼痛、腰骶不适，进行性加剧；③周期性直肠刺激症状，进行性加剧；④月经量多、经期延长；⑤子宫均匀增大或局限性隆起，质地硬并压痛，经期压痛更明显。

辅助检查：①B超（阴式B超比腹部B超优越）：子宫均匀增大成球形或子宫肌层增厚，回声不均，子宫前后壁弥漫且不对称增厚，其中肌层内多发散在的小囊样或蚯蚓样回声反射是诊断该病的最特异的质变；②核磁共振（MRI）：子宫增大，边缘光滑；T2W1示带状解剖，形态迂曲或消失；T2W1示子宫前壁或后壁有一类似结合带的低信号肿物。结合带＞12mm作为诊断腺肌病的标准；③血清CA125＞35U/ml。临床表现凡具有以上①、②项之一和③～⑤项之一，辅助检查具有①项和②、③项之一即可作为临床诊断。

1.2.2 中医辨证诊断标准（血瘀兼肾虚证）：

主证：①月经前后少腹、腰骶部、肛门有不适或下坠疼痛，逐渐加剧；②非经期的下腹部坠痛，肛门下坠，性交痛，可在经期加重；③盆腔病理性包块、结节。

次证：④经行不畅，夹有血块，经色黯淡；⑤腰膝酸软，足跟痛；⑥头晕、失眠；⑦倦怠、乏力；⑧夜尿频；⑨舌质黯淡，或舌体瘀斑、瘀点；⑩脉沉细或者脉沉涩。具有以上主证①～③三项之一和次证④～⑩项之一，即可诊断。

1.2.3 试验病例纳入标准

①符合西医诊断标准，确诊为子宫腺肌病，并有痛经、非经期慢性盆腔疼痛、肛门坠胀、性交痛者；②年龄在20～45岁，未绝经的妇女；③单个腺肌瘤直径＜5cm者；④无内科合并症；⑤服用西药或者中药治疗者，需要停药＞3个月。

1.3 给药方法

益坤内异丸由中日友好医院药学部提供。方药为：生黄芪30g、水蛭10g、首乌20g、三七粉3g等。功效：补肾活血、化瘀止痛。于经净后开始口服，每日3次，每次1包，经期停服，连续2个月为1个疗程。

1.4 生存质量观察

治疗前、治疗2个月后分别用SF-36量表进行问卷调查。采用现场问卷调查的形式，首先由研究者本人向入选者讲解问卷的大致内容、填写规则及注意事项，再由入选者结合最近1个月的情况进行自评，同时完成一般情况问卷和SF-36量表的填写。问卷填写完毕，研究者本人检查并回收，即时封存并交给另2位研究者对2份问卷独立进行评定。

SF-36量表评价健康相关生存质量的8个方面，分属于“生理健康”和“心理健康”两大类，即：躯体健康（physical function，PF）、社会功能（social function，SF）、躯体角色功能（physical role function，PR）、心理健康（mental health，MH）、情感角色（role emotional，RE）、精力（vitality，VT）、总体健康（general health，GH）等。每项均有记分，评分原则是：量表及各条目积分越高，健康状况越差。

2 结果

2.1 肾虚血瘀型子宫腺肌病痛经患者经益坤内异丸治疗疗效评定

表1示，治疗前后VAS痛经评分差为24.02±7.38（P＜0.01）；治疗前后痛经评分差为4.31±0.25（P＜0.01）。治疗后中医证候积分显著改善（P＜0.01）。腺肌病组中CA125的值在疗前和疗后变化不显著（P＞0．05）。B超示治疗前腺肌病组的子宫大小与治疗后变化不显著（P＞0．05）。

表1 子宫腺肌病痛经组经益坤内异丸治疗前后疗效比较

表2 益坤内异丸治疗前后痛经患者SF-36量表比较结果

2.2 益坤内异丸治疗后子宫腺肌病痛经患者的生存质量变化

子宫腺肌病痛经患者经益坤内异丸治疗后，生存质量总分及多数维度与治疗前比较，在GH、SF、BP、MH、HT、躯体健康及精神健康方面均有统计学差异（P＜0．05，P＜0．01），而VT、RE、PF、PR治疗前后无统计学差异。说明益坤内异丸通过改善患者的某些症状改善患者的躯体健康状况进而改善患者的精神健康状况（见表2、图1）。

3 讨论

生 存 质 量 （health-related quality of life，HRQOL），又译为生命质量、生活质量、生命质素等，是随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变而产生的一类新的与健康有关的多变量指标。HRQORL是指不同文化和价值体系中，个体对他们的目标、期望、标准以及所关心事情的有关生活体验，是评价疾病负担的一个综合性指标。HRQOL的概念自70年代引入国内外医学界以来，产生了许多生命质量测评量表。

SF-36（The Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey）是由美国的医疗结果问卷（Medical Outcomes Study，MOS）发展而来，SF-36作为重要的生命质量量表在1988年获得发展版本，在1990年获得标准版本。1991年，大量的研究已经证实了SF-36量表的可接受性、信度和效度[2]。国际生命质量评价项目将SF-36量表列为测评工具[3]。2002年，浙江大学医学院李鲁、王红妹等对SF-36健康调查量表的汉化研究为SF-36最表所表达的健康概念适用于中国提供了证据[4]。目前，SF-36是一个被普遍认可的生命质量测量量表，也是健康相关生命质量结果测量中最常用的量表。临床上多应用于多种慢性病的疾病负担和疗效评价研究。本研究将健康相关的SF-36量表引入到子宫腺肌病痛经患者的中医疗效评价体系中，以使评价的内容和方法更加全面、合理。

在妇科慢性盆腔疼痛的病因中，其中最为常见的疾病为子宫内膜异位症或子宫腺肌病。因子宫腺肌病相关的疼痛目前尚无根治性措施，随着疾病的进展，给患者身心健康带来的影响是多种多样的。生存质量作为一种新的健康指标，在临床疗效评估中显得十分重要。临床有研究表明无论是对于疾病本身发生发展，还是治疗方式选择，或是不同药物或手术方案的选择，经对上述各方面所涉及的患者生存质量变化的前瞻性研究，都不同程度地揭示了SF-36量表使用的临床价值[5]。如Minson FP[6]通过对144例子宫腺肌病患者SF-36量表调查发现子宫腺肌病患者的生存质量比普通人群和患有其他疾病的人要低。子宫腺肌病的分级不决定疼痛的强度，出现症状的时间和疼痛的强度与SF-36的得分无关系，但是疼痛的强度会降低SF-36的得分。Tanmahasamut P等[7]用SF-36量表评价对子宫腺肌病中重度痛经患者用曼月乐保守治疗后的长期疗效。

“益坤内异丸”是许老根据自己多年临床经验创立的治疗子宫腺肌病的经验方，许老认为子宫腺肌病属于本虚标实，瘀血内阻为标，肾虚为本。由于肾气不足，冲任胞脉气血运行不畅则体内瘀血容易形成，从而出现和加重痛经、盆腔疼痛、月经色黯、夹有血块等瘀血表现。体内瘀血持续存在必然又损伤人体的正气，可加重肾气的损伤及肾中阴阳的失衡，最终形成一种因果相干，恶性循环的顽疾。许老根据此病机特点创立了活血化瘀、补肾益气的益坤内异丸。水蛭、三七为君药活血化瘀、消癥定痛；急性子、泽兰为臣药活血化瘀利水、软坚散结；佐以生黄芪、何首乌补肾益气，一方面针对肾虚病机而设，另一方面可避免长期服用破血化瘀药损伤气血的弊病；使以黄柏清热燥湿、泻火解毒、退虚热，引诸药直达病所。现在药理研究表明活血化瘀的中药具有抗炎、消水肿、解痉止痛、抑制异位内膜增生的作用，并且能够改变血液流变性，起到解聚作用[8]；黄芪可以提高和调节机体的免疫功能，其提取物具有抗炎、镇痛、抗肿瘤的作用；何首乌能提高机体免疫力可能是由于它能延迟胸腺退化[9]；黄柏通过增强单核巨噬细胞的吞噬功能提高提高机体的非特异性免疫力；此外黄柏还具有解热镇痛、抗病毒的作用[10]。我们采用益坤内异丸治疗子宫腺肌病痛经取得较好疗效，能明显提高患者生存质量。临床观察显示，子宫腺肌病痛经患者在经过益坤内异丸口服治疗两个月经周期后，痛经及中医证候有所缓解，患者生活质量得到明显的提高。益坤内异丸具有补肾活血、化瘀止痛作用，能明显改善痛经等临床症状，从而改善患者的生存质量。

因为时间问题，本次临床观察仅限于益坤内异丸治疗子宫腺肌病痛经患者疗前后的对比观察，缺少临床对照组观察。在以后的研究中，我们将继续完善该观察。

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