奥曲肽联合硫酸镁在ERCP后对急性胰腺炎和高淀粉酶血症的预防观察

吴佩宏 杨冬英

经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)是胰胆疾病的重要诊断方法之一[1]，配合胆管取石术治疗胆总管结石具有创伤小、恢复快等特点，广泛应用于临床，但其可导致许多并发症。急性胰腺炎和高淀粉酶血症就是ERCP手术后最常见也最严重的并发症[2]，发病急、变化快，严重者可以导致多器官功能的损害甚至危及生命。术前用药对预防和减轻并发症的作用尚存争议。本研究探讨术前应用奥曲肽联合硫酸镁对ERCP术后胰腺炎（PEP）和高淀粉酶血症的影响，从而为防治PEP和高淀粉酶血症提供一种比较理想的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年10月-2012年6月期间在汉中人民医院拟行ERCP的住院患者，由两位技术熟练的内镜医师操作。入选标准：年龄>20岁，男女不限；术前血清淀粉 酶水平均在正常值范围内。排除标准：妊娠或哺乳期妇女：患有严重心血管、肾脏以及肝脏疾病者；急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作；严重胆道感染；对头孢类抗生素和造影剂过敏者；有精神障碍或疾病者。结果共纳入80例患者，其中男44例，女36例；年龄38～72岁，平均(56±2)岁；胆总管结石77例，胆囊结石3例。其中预防组男24例，女16例；平均年龄（57±3）岁；胆总管结石39例，胆囊结石1例。对照组男20例，女20例；平均年龄(56±2)岁；胆总管结石38例，胆囊结石2例。入选者均知情同意，方案通过伦理委员会审批。将80例患者随机分为对照组和预防组，每组40例。两组患者性别、年龄、疾病分布等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组术前1 h静脉滴注0.9%氯化钠500 mL，预防组术前30 min静脉滴注0.9%氯化钠1000 mL+生长抑素6 mg，并且术前30 min口服50%硫酸镁100 mL。ERCP术前禁食8 h，术前15 min肌内注射地西泮l0 mg、山莨菪碱10 mg。各组患者按不同的给药方法给药并行ERCP。术后常规禁食2～24 h，并常规应用头孢他啶4.0 g／d，静脉滴注持续3 d。

1.3 观察指标 分别于术前2 h、术后2 h、12 h和24 h检测血清淀粉酶水平，评估急性胰腺炎和高淀粉酶血症的发生率。

1.4 PEP和高淀粉酶血症的诊断标准[3]与急性胰腺炎相符合的临床特征是持续上腹痛，且ERCP术后血淀粉酶升高超过500 U。血清淀粉酶超过正常值上限(115 U/L)即为高淀粉酶血症。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量数据以均数±标准差()表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清淀粉酶水平 两组患者ERCP术后2 h起血清淀粉酶水平开始升高，术后12 h达峰值，后开始下降，术后24 h降至术后2 h的水平。与对照组相比，预防组ERCP术后2、12、24 h血清淀粉酶水平明显降低(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者ERCP术前、术后各时段血清淀粉酶水平比较（）

表1 两组患者ERCP术前、术后各时段血清淀粉酶水平比较（）

注：与对照组比较，aP<0.05

术后24 h(U/L)预防组 40 58±26 142±86a 312±78a 136±75a对照组 40 54±22 376±92 768±112 364±88组别 例数 术前2 h(U/L)术后2 h(U/L)术后12 h(U/L)

2.2 两组高淀粉酶血症及PEP发生情况 预防组ERCP术后高淀粉酶血症发生率为12.5%（5/40)，PEP发生率为2.5%（1/40)，均明显显著低于对照组的45.0%(18/40)和12.5%(5/40)，两组间比较差异均有统计学意义(均P<0.05）。

3 讨论

随着ERCP技术的应用与发展，ERCP并发症的预防也越来越受到内镜学家们的重视，尤其以PEP更为重中之重。但PEP机制目前尚未完全明确，可能与下列因素有关：胰管的机械损伤、胰腺的压力损伤，过度注射或高压注射、造影剂的化学或过敏反应引起的损伤、肠道内容物使胰酶激活后引起的损伤、内镜和配件的污染引起感染导致的损伤、热损伤导致胰管入口水肿、胰管梗阻和胰液流出受阻引起的损伤等。他是包含机械因素、化学因素、感染性因素、细胞因子等多因素造成的病理结果[4]。本组病例结果显示奥曲肽联合硫酸镁预防经内镜逆行胆胰管造影,预防组血清淀粉酶峰值、血淀粉酶恢复时间、住院天数方面均显著优于对照组。这可能是由于生长抑素对oddi括约肌有抑制性作用，有利于胆汁和胰液的排出，有利于ERCP术中的插管操作及促进胰液的引流，可有效地预防ERCP术后高血清淀粉酶血症、腹痛及化学性胰腺炎，是预防ERCP术后并发症的首选药物[5]。硫酸镁能刺激十二指肠黏膜，反射性地引起总胆管括约肌松弛[6]，钙离子的跨膜流动和细胞内钙离子的浓度变化对炎性因子的合成和释放是必不可少的，镁剂是钙离子的拮抗剂，对炎性因子的产生有抑制作用。同时，镁离子还可减少自由基的生成，防止脂质过氧化反应引起的细胞损害，这些作用可能是硫酸镁预防ERCP术后胰腺炎的药理学基础，其机制可能为松弛oddi括约肌；降低胆道和胰管压力，使胆汁排出迅速，缓解胆管内压力，防止胆汁反流；同时使胰液流出更通畅，从而减轻胰腺炎性反应，降低术后血清淀粉酶水平。另外，高浓度硫酸镁使肠道内处于高渗状态，可降低肠道毛细血管通透性，迅速阻止或减轻肠壁水肿，促进肠道蠕动，促使患者早日排便，迅速排出肠道内过度繁殖的细菌和毒素，起肠道去污和肠道透析的作用，从而阻止肠道细菌移位以及全身炎性反应综合征的发生，有效降低二次打击的可能性。

总之，奥曲肽联合硫酸镁预防PEP和高淀粉酶血症疗效确切。但本文病例相对较少，有待进一步积累更多资料，还需做进一步多中心、大样本研究。

[1]吴本俨，柴宁莉.ERCP技术在胆管癌消化内镜诊治中的应用价值[J].当代医学，2009，15（26）：29-35.

[2]Varadarajulu S，Eloubeidi MA，Wilcox CM.Prospective evaluation of indeterminate ERCP findings by intraduetal ultrasound[J].J Gastroenterol Hepatol，2007，22(12)：2086-2092.

[3]黎介寿.手术学全集:普通外科卷[M].北京：民军医出版社,1996:913.

[4]Badalov N,Tenner S,Baillie J.The Prevention，recognition and treatment of post-ERCP pancreatitis[J].JOP，2009，10(2)：88-97.

[5]夏挺松，刘鹏飞，张伟.生长抑素对ERCP术后胰腺炎的预防效果[J].山东医药，2009，49（40）:105.

[6]黄玉海，杨萍，张奎林，等.硫酸镁治疗重症急性胰腺炎临床分析[J].江西医药，2009，44（10）：970-972.