显微内镜腰椎间盘摘除术后复发23例

曾宪帆，宋东辉，张蔚然，杨 杰，王 威

显微内镜腰椎间盘摘除术后复发23例

曾宪帆，宋东辉，张蔚然，杨 杰，王 威

目的：探讨显微内镜腰椎间盘摘除术后复发的原因、再手术的适应证、术式选择以及操作要点。方法：23例复发患者中，1例行椎板减压、钉棒系统内固定及融合手术治疗，22例采用微创后入路椎板开窗、椎管探查术治疗，采用Nokana标准评估疗效。结果：游离髓核未取净或残留髓核再突出是术后复发的主要原因，占44%。后路小切口椎板开窗术作为再手术的治疗方法，优良率达87%，未出现严重并发症，手术前、后VAS评分存在显著差异。结论：只要不出现椎管内广泛粘连或腰椎失稳、滑脱，小切口椎板开窗是理想的再手术术式。

微创；间盘镜；腰椎间盘突出症；复发；手术方式

显微内镜下腰椎间盘摘除术（Micro-endoscopic Disectomy,MED）作为治疗腰椎间盘突出症的一种微创手术，近年来在国内外得到了广泛开展。但同样存在症状复发甚至加重等问题，有些不得不进行再次手术。我院自2000年1月—2009年12月实施MED手术524例，由于各种原因再次手术23例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共23例，男15例，女8例；年龄28～63岁，平均（48±2.2）岁。再手术时间据初次手术3～52个月，平均（36±2.1）个月，随访时间为12～47月，平均随访时间为（26.7±3.1）月。均再次进行了X光、CT、MR等检查。再手术适应症的选择：（1）患者自觉症状重于第一次手术前，或与第一次手术前相同；经药物治疗3个月以上无效。（2）影像学显示神经根有较大的压迫物或侧隐窝狭窄。（3）临床表现以根性痛为主，且其症状、体征及影像学检查均相符。排除标准：第一次手术非MED者，再手术原因为相邻间隙病变者，或累及多个间隙者。

1.2 手术方法 1例因存在腰椎失稳而行椎板减压、钉棒系统内固定及融合手术治疗。22例采用微创后入路椎板开窗、椎管探查术。后正中切口，沿棘突旁分离骶棘肌，显露椎板间隙，找到残留椎板和关节突的骨性边缘，于“骨软”交界处将瘢痕等软组织分离进入椎管。视情况扩大椎板间隙，对侧隐窝和神经根管进一步减压，显露硬膜囊及神经根，分解神经根的粘连，并去除压迫的髓核或瘢痕组织，使神经根充分游离。

1.3 随访和评估 于术前，术后1周和术后3个月对病人进行视觉模拟疼痛评分法（visual analogue scale,VAS）评分。于术后12～47月通过电话、登门或信件调查、来院等方式进行末次随访，除进行VAS评分外，还依照Nakano分级，优：症状全部消失，恢复工作。良：仍有腰背痛不影响日常生活。中：症状同前或有轻度改善。差：症状加重。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析，计量数据以均数±标准差()表示，采用单因素方差分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

23例中1例在MED下行二次手术，在进行瘢痕组织分离及外侧椎板和神经根管减压时，因操作困难导致手术时间延长，历时4 h。21例通过后路小切口椎板开窗术完成，手术时间（40～110）min，平均（60±8.0）min。出血量（80～200）mL，平均（110± 10）mL。术后评估，优8例，良12例，可3例。于手术前、术后1周、术后3个月分别进行VAS评分，术前平均7.28±1.21，术后1周平均3.36±1.07，术后3个月平均2.57±0.86。末次随访VAS评分平均为2.57±0.53，疼痛明显减轻。3例出现脑脊液漏，经头低脚高位及伤口加压停止。1例出现足下垂，半年后恢复。未出现感染等其他并发症。经再手术证实23例原因分别为：操作间隙错误1例，责任间隙判断失误2例，游离髓核未取净或残留髓核再突出10例，瘢痕组织增生压迫或神经根粘连4例，侧隐窝、神经根通道减压不充分5例，腰椎失稳1例。

表1 患者VAS评分结果()

表1 患者VAS评分结果()

注：与术前比较,aP＜0.05

F值P值术前术后1周术后3月末次随访VAS评分7.28±1.21 3.36±1.07a2.57±0.86a2.57±0.53aF=7.35P=0.002

图1 患者VAS评分柱状图

3 讨论

腰间盘摘除术后再手术率为5%～19%[1]，本组病例统计再手术率为5.22%，与之相若。所有23例经历了再手术的病例，其中操作间隙错误1例，责任间隙判断失误2例，游离髓核未取净或残留髓核再突出10例，瘢痕组织增生压迫或神经根粘连4例，侧隐窝、神经根通道减压不充分者5例，腰椎失稳1例。除未出现椎板炎外，与其他同类报道相近[2]。

腰椎间盘突出症再手术的原因很多，多数学者认为与未取净的髓核复发突出、椎间隙感染、术后腰椎不稳、继发性椎管狭窄、术后神经根粘连等有关。也有学者认为，是性别、年龄、体重、职业、病情轻重、影像学表现、手术方法等多种因素的综合结果，而不能从单方面原因去解释[3]。分析本组病例，其中操作间隙错误和侧隐窝、神经根通道减压不充分是完全的主观原因，是可以通过责任心的加强、操作的尽心细致避免的。术中发现间盘突出不明显、与影像显示不符，则应重新定位，确定操作间隙的准确。髓核取出后，应在周围尤其是神经根深面用神经钩探查，以免髓核残留。对神经根管进行扩大减压并仔细探查，以防极外侧间盘漏诊、保证神经根全程减压。而责任间隙判断失误则与首次手术前影像学的假象，病人提供病史误导以及医生查体不详细、不规范等原因有关，也与医生的水平和经验相关。本组中由于瘢痕组织增生压迫或神经根粘连导致再手术4例，通过复习第一次的手术记录，均存在神经根与周围组织粘连紧密、分解困难或硬膜外静脉丛增粗，出血后止血困难等情况。加强手术的技巧性、操作轻柔，术中彻底止血以及准确的放置引流管，应该能够减少此类原因的发生。国内报道[4]腰椎间盘突出复发是腰椎再手术的主要原因，占52.1%。我院在腰椎间盘摘除手术中，一直注重椎管内探查和髓核的彻底切除，但仍有10例行再手术者系因为游离髓核未取净或残留髓核再突出而导致的，占所有病例的43.48%。因此，在髓核摘除量方面，我们更认同Fountas等[5]的研究结果，即椎间盘切除量的大小与复发率没有明显相关性。

关于再手术的术式选择，我们同意Kaner[6]的观点，应避免过度治疗，随意扩大手术范围。如果为椎管内较广泛的粘连或存在腰椎失稳甚至滑脱，则应进行开放减压手术，并辅以融合固定。如仅限于一个节段而无失稳存在，则可选用小切口椎板开窗手术。最近的研究表明，MED手术作为二次手术治愈率与一次手术并无明显差异，但存在手术时间长等弊端[7-9]。且作者也曾应用MED成功完成过二次手术。但我们体会，经历再次手术者，往往硬膜与瘢痕粘连紧密，易导致硬膜及神经根损伤。MED本身对于外侧椎板和神经根管部分的减压操作有一定困难，因此，如果选用MED，则手术时间长于直视下开窗，出现硬膜破裂等并发症的风险也较高。

解剖结构紊乱，组织粘连严重是再次手术所面临的最大困难，因此发生脑脊液漏甚至神经损伤的风险大大增加，本组病例有3例发生脑脊液漏，发生率为13%，高于一般的腰椎手术。再手术的要点在于，首先要找到残留的椎板、关节突等骨性标志，沿其边缘分离瘢痕等与之粘连的软组织，将这些软组织轻轻推开，必要时对残存的骨性结构进一步减压，以充分暴露神经根。对于那些并未对神经根和硬膜囊构成压迫的组织，不必强行切除。而那些已经形成压迫的组织，则尽量去除，使神经根充分松解、游离。

MED和其他开放性髓核摘除术一样，有一定的再手术率，与多种因素有关。只要不出现椎管内广泛粘连或腰椎失稳、滑脱，小切口椎板开窗是理想的再手术术式。初次手术时严格掌握MED的手术适应证，术中操作轻柔、仔细，可以使再手术率进一步下降。

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[6]Kaner T,Sasani M,Oktenoglu T,et al.Minimum two-year follow-up of cases with recurrent disc herniation treated with microdiscecto⁃my and posterior dynamic transpedicular stabilization.Open Orthop J,2010,24（4）:120-125.

[7]Isaacs RE,Podichetty V,Fessler RG.Micro enoscopic discectomy for recurrent disc herniations[J].Neursurgfocus,2003,15(3):E11.

[8]陶治，蒋萍.MED治疗复发性腰椎间盘突出症有效性及适应证探讨[J].四川医学，2012,4（33）：641-642.

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（收稿：2013-02-10 修回：2013-10-16）

（责任编辑 马信龙）

R681.5+3

A

1007-6948(2013)06-0686-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.027

天津市公安医院骨科（天津 300042）