右美托咪啶静脉复合麻醉在腹腔镜胆囊切除术的临床观察

吴纯西，李玉红，张寒冰，郭 静，杜建龙，刘 俊，何海波

右美托咪啶静脉复合麻醉在腹腔镜胆囊切除术的临床观察

吴纯西1，李玉红2，张寒冰1，郭 静1，杜建龙1，刘 俊1，何海波1

目的：观察右美托咪啶复合瑞芬太尼行静脉麻醉用于腹腔镜胆囊切除术（LC）的麻醉效果及术中知晓情况。方法：择期行LC患者240例，随机分均为右美托咪啶组（D组）和丙泊酚组（P组）。D组给以右美托咪啶复合瑞芬太尼和顺阿曲库铵麻醉诱导和维持，P组则以丙泊酚复合瑞芬太尼和顺阿曲库铵行麻醉诱导和维持。记录麻醉诱导、插管及腹腔充气的心血管反应；记录术中用药、术后恢复情况以及患者的满意度。并调查术中知晓发生率。结果：D组患者的麻醉诱导和气管插管未见血压明显变化，腹腔充气血压升高（P＜0.01），拔管后血压降低（P＜0.01）；P组患者麻醉诱导后血压降低（P＜0.01）。D组麻醉和手术过程心率降低（P＜0.01）而P组心率保持不变。P组清醒拔管时间均少于D组（P＜0.05）。D组阿托品和乌拉地尔的使用较多（P＜0.01），麻黄碱使用较少（P＜0.05）。D组术后即时镇痛（P＜0.01）、恶心呕吐发生率少于P组（P＜0.05）。结论：右美托咪啶复合瑞芬太尼麻醉效果确切、安全，是腹腔镜胆囊切除术麻醉选择方法之一，术中注意右美托咪啶诱导给药速度、加强心率监护和管理，且无术中知晓发生。

右美托咪啶；丙泊酚；瑞芬太尼；腹腔镜胆囊切除术

理想的外科手术麻醉要求麻醉诱导迅速，术中血流动力学稳啶，停药后患者苏醒快而完全，无躁动、呼吸抑制和药物残余作用。腹腔镜胆囊切除术创伤小、痛苦少、康复快，是微创理论在胆道外科最充分的体现，由于二氧化碳气腹的实施，患者心血管反应和应激反应均较明显，术中麻醉应保持血流动力学稳定并减轻应激反应，本研究选择右美托咪啶、瑞芬太尼微泵给药全凭静脉麻醉，拟证明其有效性，并调查术中知晓发生情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期腹腔镜下胆囊切除术患者240例，ASAⅠ～Ⅱ，性别不限，年龄18～65岁，体重50～84 kg，随机分为右美托咪啶组（D组），丙泊酚组（P组），所有患者均无听力、神经系统功能障碍。本研究取得医学伦理委员会批准，征得患者同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg，患者入室后开放上肢静脉接三通接头，麻醉前输入乳酸钠林格液6～8 mL/kg，然后开始诱导。D组∶先静脉泵注右美托咪啶1 μg/kg负荷剂量，输注时间超过10 min，负荷剂量结束后静注咪达唑仑3 mg、丙泊酚1 mg/kg、瑞芬太尼1.5 μg/kg、顺阿曲库铵10 mg行全麻诱导插管，然用右美托咪啶0.7 μg·kg-1·h-1。P组∶先静脉注射与右美托咪啶同体积生理盐水后，静注咪达唑仑3 mg、丙泊酚TCI泵靶控效应室浓度5.5 μg/mL，同时静注瑞芬太尼1.5 μg/kg、顺阿曲库铵10 mg行全麻诱导插管，然后用丙泊酚TCI泵靶控效应室浓度2 μg/mL维持。D组与P组均持续泵注瑞芬太尼0.15 μg·kg-1·h-1，诱导后所有患者均应用托烷司琼5 mg预防恶心和呕吐，术中维持呼末二氧化碳在35～45 mmHg，手术撤除腔镜时停用所有麻醉药。手术时间大于40 min需要加用肌松药的患者排除在本研究之外。

术中收缩压＞160 mmHg或舒张压＞100 mmgHg用乌拉地尔10 mg/次；收缩压＜90 mmHg，则用麻黄碱6 mg/次。若心率高于120次/min静注爱司洛尔10 mg/次，若心率低于50次/min则静注阿托品0.5 mg/次。术毕予新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗残留肌松剂作用，氟马西尼0.5 mg拮抗残留咪达唑仑作用催醒，病人自主呼吸频率＞14次/min、潮气量＞6 mL/kg和清醒后拔管。

术中常规监测心电图、脉搏血氧和度、无创血压，用DanmeterA/S公司A-line听觉诱发电位指数（AAI）监测仪连续监测麻醉深度。入室病人安静后记录基础值（T0），此后于插管前即刻（T1）、插管后1 min（T2）、腹腔充气（T3）、取出胆囊时（T4）、缝皮时（T5）、拔管后5 min（T6）各时点记录血压、心率及PaCO2；并记录病人停药后自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间，伤口疼痛情况。意识状态采用OAA/S评分：5分：对正常声音唤醒反应迅速，完全清醒；4分：对正常声音唤醒反应迟钝，语速较慢；3分：仅在大声或反复唤醒后有反应，言语模糊，目光呆滞；2分：对轻推轻拍有反应，不能分辨其言语；1分：对轻推轻拍无反应、昏睡；0分：对强刺激无反应。疼痛评分为0～5级描述疼痛量法，1级：轻微的疼痛；2级：中度疼痛；3级：重度疼痛；4级：剧烈疼痛；5级：无法忍受的疼痛。3级以上静注氯诺昔康16 mg止痛。采用国际通用的5句话（针对外显记忆）术后调查术中知晓：⑴在入睡前记得最后一件事是什么？⑵醒来记得第一件是什么？⑶在二者之间你记得什么？⑷你手术中做梦了吗？⑸这次手术你感觉最差的是什么？调查结果分为：无知晓（病人对手术过程无记忆）、可疑知晓（病人诉手术期间做梦可自述对手术过程有模糊的记忆）、知晓（病人对手术过程有清晰明确的描述）。术后第3 d随访病人术中知晓及麻醉满意度。麻醉操作与术后苏醒及随访采用双盲的方法。

1.3 统计学处理 用SPSS10.0统计学软件进行分析，计量数据以均数±标准差()表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

两组病人性别比、年龄、体重、手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。P组麻醉时间要少(P＜0.05）；术中非麻醉药使用使用情况，与P组相比，D组使用阿托品和乌拉地尔较多（P＞0.05或0.01）、麻黄碱较少（P＜0.05），见表1。

表1 患者一般资料和术中非麻醉药使用（，n，%）

表1 患者一般资料和术中非麻醉药使用（，n，%）

注：与D组比较，aP＜0.05,bP＜0.01

项目年龄(y)体重(kg)性别(男/女)麻黄碱使用阿托品使用爱司洛尔使用乌拉地尔使用D组42±8 64±10 53/67 12(10) 33(25) 2(2) 11(9) P组42±9 63±11 54/64 23(19)a13(11)b6(5) 3(3)a

麻醉诱导及术中情况、D组与P组比较 T1、T3、T6SBP差异有统计学意义（P＜0.05），T1、T3DBP差异有统计学意义（P＜0.05）；T1、T2、T3、T4、T6心率差异有统计学意义（P＜0.05），见表2；与P组相比D组各时间点PaCO2均相似（P＞0.05）。

表2 两组病人的麻醉诱导及术中情况血压和心率情况（，n=120）

表2 两组病人的麻醉诱导及术中情况血压和心率情况（，n=120）

注：与相同时间点D组比较,aP＜0.05

组别D组SBP DBP HR P组SBP DBP HR T0 120.2±11.0 76.8±9.6 78.3±12.7 118.0±10.4 76.1±9.6 77.3±12.2 T1 114.4±17.0 79.0±10.5 61.3±9.3 101.4±9.7a63.6±9.0a 67.5±6.4a T2 121.6±20.0 74.0±10.5 62.7±8.0 113.8±12.3 74.5±12.8 70.5±8.7a T3 126.8±22.5 86.1±12.8 62.8±9.9 110.6±13.3a76.5±9.1a 73.1±11.3a T4 123.7±15.9 80.5±11.1 65.0±8.2 115.8±13.7 83.4±9.7 79.4±9.5a T5 110.8±9.8 76.1±6.7 65.8±7.6 111.6±8.2 70.6±5.8 77.5±9.9 T6 104.9±8.1 70.7±5.9 68.8±8.4 116.5±14.7a78.2±11.1 80.5±8.7a

与P组相比，D组病人自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间较长（P＜0.01）；术后OAAS评分及拔管后不吸氧SpO2，与P组相比，D组评分要低（P＜0.05），D组术后即时镇痛（P＜0.01）、恶心呕吐发生率少于P组（P＜0.05），而24 h镇痛要求无差别（P＞0.05）。术后第4 d随访，D组病人无术中知晓，P组可疑知晓3例（2.5%）且D组满意度高为97%，见表3。

表3 术后恢复情况（，n，%）

表3 术后恢复情况（，n，%）

注：与D组比较，aP＜0.05,bP＜0.01

项目手术时间(min)呼吸恢复时间(min)意识恢复时间(min)拔管时间(min)拔管后5 minOAA/S术后及时镇痛例数24 h镇痛例数术后恶心呕吐例数满意度(%) D组26±6 8±3 14±3 22±5 4±1 12(10) 21(17) 17(14) 97 P组25±7 6±2b10±2b14±3b5±1b42(35)b28(20) 31(26)a91

3 讨论

右美托咪啶通过激动突触前膜α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，终止疼痛信号传导；通过激动突触后膜α2受体，抑制了交感神经活性从而引起血压和心率下降，并可产生镇静及焦虑缓解的作用；与脊髓内的α2受体结合产生镇痛作用。因此右美托咪啶可产生稳定的镇静止痛和觉醒作用，可明显减少诱导麻醉所需的麻醉剂用量[1]；可以有效减轻气管插管、手术应激和麻醉及恢复早期血流动力学稳啶[2-3]，有报道对气道管理困难的患者，甚至将右美托咪啶作为术中唯一的静脉麻醉剂来使用[4-5]，所以右美托咪啶被认为是21世纪新型镇静止痛药[6]。

有研究认为听觉诱发电位指数在20是最佳的插管诱导深度[7]，本研究诱导时AAI均在20以下，说明本研究麻醉深度足够。van Oostrom H等研究认为右美托咪啶的使用剂量达到能减少中枢神经系统对感觉的输入时，就能阻止记忆的形成[8]，用右美托咪啶联合瑞芬太尼镇静的志愿者，即使其镇静深度已很深，其AAI值表明其对听觉刺激仍有皮质反应[9]，也有报道认为右美托咪啶作为唯一的镇静剂用于口腔颌面外科手术血流动力学和呼吸是稳定的，尽管有注射不适，但术后并无知晓，病人和外科医生都满意[10]。本研究中用右美托咪啶替代丙泊酚用于腹腔镜麻醉维持，没有发生术中知晓，可能的原因是：⑴本研究用于腹腔镜手术右美托咪啶的剂量达到了减少中枢神经系统对感觉的输入；⑵小剂量咪达唑仑起到了很好的遗忘作用；⑶本研究诱导时AAI均在20以下，说明两组麻醉深度相似，可见右美托咪啶有阻止术中知晓发生作用；⑷有研究认为右美托咪啶与丙泊酚在BIS监护下能有相似的镇静深度[11]，但右美托咪啶比丙泊酚多了镇痛和抗焦虑作用，从而加强了遗忘作用；⑸Chaves等[12]研究认为右美托咪啶可抑制儿茶酚胺在气管插管及气腹时释放，但不能阻止气腹时的血压升高，本研究认为气腹时血压升高是由右美托咪啶药理特性决定，与气腹无关。本研究输注时间均少于1 h，低血压出现较少，有3例术后出现明显低血压，血压波动相对较丙泊酚组大，阿托品与压宁定使用较多，考虑与右美托咪啶是a2肾上腺素能受体(a2-adernocePotr，a2AR)激动剂，直接激活血管平滑肌内的a2BAR，产生血管收缩作用的结果，因此开始易出现高血压，受体耗尽后出现低血压。因右美托咪啶无抑制呼吸作用，使得插管前及术后两组间PaCO2无明显差异。瑞芬太尼半衰期很短，几分钟作用就消退，苏醒期它的作用就很小，本研究又用氟马西尼拮抗了残留咪达唑仑对苏醒的影响，术后不吸氧SpO2维持在96%以上，腹腔镜术后常见恶心和呕吐，右美托咪啶麻醉显著地降低了腹腔镜术后恶心和呕吐的发生率，把恶心和呕吐的发生率从59%降到31%[13]，这证明右美托咪啶确实有抑制恶心和呕吐的作用。

综上所述：右美托咪啶能替代丙泊酚用于腹腔镜麻醉维持，术后镇静止痛效果较丙泊酚好，恶心呕吐等副作用少；只是右美托咪啶负荷量的输注时间较长，易出现窦性心动过缓和一过性高血压，是否适用于高血压及窦缓病人有待进一步研究。

[1]Kunisawa T，Nagata O，Nagashima M，et al．Dexmedetomidine suppresses the decrease in blood pressure during anesthetic induc⁃tion and blunts the cardiovascular response to tracheal intubation [J].J Clin Anesth，2009，21(3):194-199.

[2]Menda F，Köner O，Sayin M，et al．Dexmedetomidine as an ad⁃junct to anesthetic induction to attenuate hemodynamic response to endotracheal intubation in patients undergoing fast-track CABG [J].Ann Card Anaesth，2010，13(1):16-21.

[3]Chawla S，Robinson S，Norton A，et al．Peri-operative use of dexmedetomidine in airway reconstruction surgery for obstructive sleep apnoea[J].J Laryngol Otol.2010，124(1):67-72.

[4]Ramsay MA，Luterman DL.Dexmedetomidine as a total intrave⁃nous anesthetic agent[J].Anesthesiology，2004，101(3):787-790.

[5]Abdelmalak B，Makary L，Hoban J，et，al..Dexmedetomidine as sole sedative for awake intubation in management of the critical airway[J].J Clin Anesth，2007，19(5):370-373.

[6]el-Tahir Kel-D.Dexmedetomidine:a sedative-analgesic drug for the 21st century[J].Middle East J Anesthesiol，2002，16(6): 577-585.

[7]Kuo CP，Chen KM，Wu CT，et al． Utility of the auditory evoked potentials index as an indicator for endotracheal intubation [J].Acta Anaesthesiol Taiwan，2006，44(4):205-210.

[8]van Oostrom H，Stienen PJ，Doornenbal A，et al．The alpha (2)-adrenoceptor agonist dexmedetomidine suppresses memory for⁃mation only at doses attenuating the perception of sensory input [J].Eur J Pharmacol，2010，629(1-3):58-62.

[9]Haenggi M，Ypparila H，Hauser K，et al．The Effects of Dexme⁃detomidine/Remifentanil and Midazolam/Remifentanil on Audito⁃ry-Evoked Potentials and Electroencephalogram at Light-to-Mod⁃erate Sedation Levels in Healthy Subjects[J].Anesth Analg，2006，103:1163-1169.

[10]Makary L，Vornik V，Finn R，et al．Prolonged recovery associat⁃ed with dexmedetomidine when used as a sole sedative agent in of⁃fice-based oral and maxillofacial surgery procedures[J].J Oral Maxillofac Surg，2010，68(2):386-391.

[11]Okawa K，Ichinohe T，Kaneko Y.A comparison of propofol and dexmedetomidine for intravenous sedation:a randomized，cross⁃over study of the effects on the central and autonomic nervous sys⁃tems[J].Anesth Analg，2010，110(2):415-418.

[12]Chaves TP，Gomes JM，Pereira FE，et al．Hemodynamic and metabolic evaluation of dexmedetomidine and remifentanil continu⁃ous infusion in videolaparoscopic cholecystectomy:comparative study[J].Rev Bras Anestesiol，2003，53(4):419-430.

[13]Massad IM，Mohsen WA，Basha AS，et al．A balanced anesthe⁃sia with dexmedetomidine decreases postoperative nausea and vom⁃iting after laparoscopic surgery[J].Saudi Med J，2009，30(12): 1537-1541.

（收稿：2013-02-22 修回：2013-09-06）

（责任编辑 李文硕）

文稿所含图表的具体要求

本刊采用三横线表，如遇有合计和统计学处理内容（如t值、P值等），则在此行上面加一条分界横线；表内数据要求同一指标有效位数一致，一般按标准差的1/3确定有效位数。表格中注释用的角码符号采用单个角码的形式，按a、b、c、d、e、f…顺序选用，在表注中依先纵后横的顺序依次标出。单一角码用于表示P＜0.05；若用表示P＜0.01，则用双角码，如“aP＜0.05；aaP＜0.01”。线条图的高宽比例以5∶7为宜。

图片要求有良好的清晰度和对比度，建议采用tif格式，按其在正文中出现的先后次序连续编码。组织（病理）学图片应注明染色方法和放大倍数。图片若为人像，应征得本人的书面同意，或遮盖其能被辨认出系何人的部分。

照片的大小以9 cm×6 cm为宜，每幅照片的背面应贴上在正文中出现的序码并注明上下方向。大体标本照片应有尺度标记。照片中需标注的符号(包括箭头)请另用纸标上，不要直接写在照片上，照片不可折损。机上下载的大体和组织、细胞图片应改拍为像片刊出。

Clinical Investigation on Total Intranenous Anesthesia with Dexmedetomidine and Remifentanil for Lap⁃aroscopic Cholecystectomy

WU Chun-xi,LI Yu-hong,ZHANG Han-bing,et al.Department of Anesthesiolo⁃gy,Tongxiang First People’s Hospital in Zhejiang Province,Tongxiang(314500),China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and investigate the incidence of awareness of intravenous an⁃esthesia with Dexmedetomidine and Remifentanil for laparoscopic cholecystectomy and to assess whether wake⁃fulness is suppressed adequately.MethodsTwo hundred and forty patients scheduled for laparoscopic chole⁃cystectomy were randomly allocated into dexmedetomidine group(group D)and propofol group(group P).Those in Group D received Dexmedetomidine and Remifentanil,while those in group P received Propofol Remifentanil for induction and maintenance of anesthesia.Cardiovascular reaction,auxiliary drug administration and nausea and vomiting were recorded during anesthesia and operation.To investigate the incidence of awareness during general anesthesia.All patients were reviewed for satisfaction after operation.ResultsMAP remained con⁃stant during induction of anesthesia,increased after aeroperitoneum(P＜0.01)and decreased 5 min(P＜0.01) after exubation in group D,while MAP decreased during induction of anesthesia(P＜0.01)in group P.HR de⁃creased during anesthesia in group D(P＜0.01)while remained stable in group P.The time to recovery from consciousness,time of exubation in group P were shorter than those in group D(P＜0.05).More patients in group D were administered atropine and urapidil but fewer patients were used ephedrine compared with group P (P＜0.01).Fewer patients in group D needed transient analgesics and fewer patients developed nausea and vom⁃iting than those in group P(P＜0.05).The rate of patient-rated satisfaction was comparable in two groups(P＜0.01).ConclusionIntravenous anesthesia with dexmedetomidine and remifentanil is safe and reliable,which can be a good alternative for anesthesia for laparoscopic cholecystectomy，and prevents awareness during anaes⁃thesia.

Dexmedetomidine;propofol;remifentanil;laparoscopic cholecystectomy

R971+.1

A

1007-6948(2013)06-0653-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.014

浙江省医学会临床科研基金项目（2010ZYC-A34）

1.浙江省桐乡市第一人民医院麻醉科（桐乡 314500）

2.浙江省绍兴市第一人民医院麻醉科（绍兴 312000）

吴纯西，E-mail：chunxi-w2004@163.com