全麻联合针刺在老年腹部手术中的应用

宫丽荣，余剑波，曹新顺，王　曼，董树安，张　圆

全麻联合针刺在老年腹部手术中的应用

宫丽荣，余剑波，曹新顺，王曼，董树安，张圆

目的：观察全麻联合针刺对老年腹部手术中血流动力学、应激反应及全麻药用量的影响。方法：80例择期行腹部手术老年患者随机分为全麻组（A组）和全麻联合针刺组（B组），B组全麻诱导前先行针刺诱导，连续监测血流动力学变化，检测麻醉前、切皮后和术毕血清皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）和血糖（Glu）浓度。结果：A组气管插管后1 min、切皮时、拔管毕的HR、MAP显著高于B组(P＜0.05)，切皮后及术毕B组血清Cor、NE、E及Glu浓度明显降低（P＜0.05），B组术中丙泊酚、芬太尼用量减少，睁眼时间、完成指令时间、定位功能恢复时间缩短，术后躁动发生率低（P＜0.05）。结论：全麻联合针刺应用于老年患者腹部手术可使血流动力学稳定、应激反应降低、全麻药用量及术后躁动例数减少。

针刺；老年；全麻；腹部手术

由于老年人重要器官储备功能明显降低，机体应激反应减低，术后恢复能力也减弱，对手术和麻醉的耐受能力降低，麻醉及手术的危险较大。2011年—2012年我们对80例老年腹部手术患者进行了研究，旨在观察全麻联合针刺用于老年腹部手术时血流动力学、应激反应及全麻药用量的变化。

1　资料与方法

1.1病例选择与分组经医院伦理委员会批准，均签署知情同意书。选择择期开腹行胆囊切除或胆管探查取石术的老年患者80例，男41例，女39例；ASAI～II级。年龄67～77岁。体重55～80 kg。排除有明显肺、肝、肾功能异常者。均无电解质紊乱和感染、内分泌系统疾病，近期内未服用非甾体类抗炎药及激素类药物。采用随机数字表法，随机分为单纯全麻组（A组）和全麻联合针刺组（B组），每组40例。1.2麻醉方法术前30 min肌注哌替啶50 mg、异丙嗪25 mg和东莨莨碱0.3 mg。连接多功能监测仪（Hellige公司，德国），监测ECG、HR、SpO2、和MAP。以HXD-I多功能监测仪(黑龙江华翔公司产品)监测BIS和肌松。全麻诱导前行桡动脉穿刺测动脉压，行右颈内静脉穿刺置管监测CVP。外周静脉输注乳酸钠林格液10 mL·kg-1·h-1。麻醉诱导前开始输注130/0.4羟乙基淀粉氯化钠注射液5 mL/kg。两组均静脉注入咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、阿曲库铵0.6 mg/kg行麻醉诱导，气管插管行机械通气，机械通气30 min后检测血气并根据结果调整通气参数。麻醉维持以丙泊酚靶控输注，初始血浆靶浓度设定3～4 μg/mL。术中根据BIS值调整丙泊酚浓度，维持BIS值为40～49。间断追加阿曲库铵。若麻醉深度不够，酌情输注芬太尼0.5～1 μg/kg。当术中发生低血压时（MAP降低幅度超过基础值的20%），如非深麻醉所致，静脉输注130/0.4羟乙基淀粉100～200 mL或静注麻黄碱10 mg。发生心动过缓（HR＜50次/min）时，静注阿托品 0.5 mg。发生心动过速（HR＞100次/min）时，静注艾司洛尔。根据失血量补充胶体液或血制品。

B组麻醉诱导前取内关、合谷、足三里穴接G6805-2型电针刺激仪(上海华谊医用仪器厂)，波型选用疏密波(2/20 Hz)，刺激强度达到患者能耐受最大量，20 min后行全身麻醉诱导。术中依需要调节强度。

1.3观察指标记录患者麻醉诱导前、插管后1 min、切皮后、切皮后1 h及拔管后即刻的 HR、MAP、CVP和BIS。记录患者睁眼时间(术后呼唤姓名直至其自动睁眼的时间)、完成指令时间(能服从口头指令)、拔管时间(拔管指征：呼之睁眼，并且能服从口头指令，潮气量＞6～8 mL/kg)、定位功能恢复(能够正确说出自己所处环境)时间。记录术中全麻药用量、术后躁动例数等。术后访视有无术中知晓。于麻醉前、切皮后及术毕时抽取静脉血3 mL，注入清洁普通试管中，静置分离血清，离心2000 r/min 10 min，取上清液，放入-70℃深低温冰箱。采用放射免疫分析法检测血清皮质醇（Cor)、去甲肾上腺素（NE)及肾上腺素（E)含量；采用宝石牌血气分析仪测血糖(Glu)浓度。

1.4统计学处理所有数据使用SPSS 12.0软件包进行统计处理。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组基本资料、麻醉时间和手术类别差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1　两组患者一般情况和麻醉时间、手术方式比较(n=40)

麻醉前两组间HR、MAP、CVP和BIS值均无统计学差异（P＞0.05）。A组气管插管后1min、切皮时、拔管毕的HR、MAP显著高于同组麻醉前水平(P＜0.05)，也高于B组各时间点(P＜0.05)。B组各时间点与同组麻醉前比较差异无统计学意义，两组间CVP、BIS差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2　两组患者围术期血流动力学及BIS变化(,n=40)

表2　两组患者围术期血流动力学及BIS变化(,n=40)

注：与麻醉前比较，aP＜0.05,与A组比较，bP＜0.05

BIS HR（次/min）MAP(mmHg) CVP（cmH2O）组别A组B组A组B组A组B组A组B组麻醉前97.4±2.5 96.1±3.2 70.0±13.1 72.4±10.6 93.2±13.5 96.4±10.5 8.6±1.9 7.8±2.1插管后1 min 45.3±4.2 44.8±5.0 91.6±8.1a74.6±14.2b111.7±11.6a97.4±10.9b7.8±2.2 6.9±2.1切皮后40.2±5.6 41.6±4.4 85.8±13.9a75.7±9.9b108.6±14.8a98.9±13.0b8.0±2.9 7.8±1.8切皮后1 h 40.8±3.2 40.6±4.8 73.4±10.0 72.9±12.6 94.2±12.1 91.9±15.2 7.9±2.1 6.9±1.8拔管毕92.3±3.9 93.6±2.9 90.1±9.0a74.0±12.3b110.6±12.7a99.9±15.6b7.1±2.9 8.0±1.9

麻醉前两组血清Cor、NE、E及Glu浓度比较均无统计学意义(P＞0.05)。切皮后、术毕两组Cor、NE、E及Glu浓度均升高（P＜0.05）；与A组比较，切皮后、术毕B组血清Cor、NE、E及Glu浓度明显降低(P＜0.05)。见表3。

与A组比较，B组术中丙泊酚、芬太尼用量减少（P＜0.05），睁眼时间、完成指令时间、拔管及定位功能恢复时间减少（P＜0.05），术后躁动发生率低（P＜0.05），两组均未发生术中知晓。见表4、表5。

3　讨论

老年患者重要脏器功能不全，尤其是心血管储备功能差，肺功能有不同程度减退，内分泌系统亦发生退变，因而对麻醉药物的耐受性差。手术创伤是导致围术期机体发生应激反应的主要原因，过度的应激反应可引起血流动力学的剧烈变化，老年患者更容易发生严重心血管意外。因此对老年病人应寻求更安全而有效的麻醉方法。针刺镇痛因安全、简便、生理干扰少、术后恢复快和并发症少的优点已被广泛认同。以往的研究表明[1]，针刺联合全麻可增强全麻效果，两者有互补、协同作用，可减少术中全麻药用量，循环系统平稳，说明针刺具有良好的镇痛效应。本研究也进一步揭示，针刺可明显减少全麻术中丙泊酚、芬太尼用量，减少患者术后睁眼、完成指令、拔管及定向力恢复时间，说明针刺联合全麻与单纯全麻比较具有明显优势。

表3　两组患者血清Cor、NE、E、Glu的变化(,n=40)

表3　两组患者血清Cor、NE、E、Glu的变化(,n=40)

注：与麻醉前比较，aP＜0.05,与B组比较，bP＜0.05

组别A组B组时间麻醉前切皮后术毕术前切皮后术毕Cor(μg/mL) 198±52 299±73a、b 480±97a、b 189±66 254±82a365±78a NE(nmol/L) 54.9±17.9 78.8±15.7a、b102.8±19.7a、b55.9±16.6 65.8±18.4a78.1±20.7a E(nmol/L) 21.6±9.7 34.8±12.9a、b54.8±11.6a、b22.6±8.5 28.8±10.6a39.0±12.4a Glu(mol/L) 5.3±1.9 6.9±2.4a、b 7.3±1.8a、b 5.3±1.7 5.7±1.6 5.9±1.2a

表4　两组全麻药用量及术后躁动例数比较(,n=40)

表4　两组全麻药用量及术后躁动例数比较(,n=40)

注：与B组比较，aP＜0.05

组别A组B组丙泊酚维持量(mg·kg-1·h-1) 6.81±1.42a4.18±1.53阿曲库铵维持量(mg·kg-1·h-1) 0.62±0.18 0.60±0.14芬太尼维持量(mg·kg-1·h-1) 1.43±0.65a0.97±0.36术后躁动(例) 10a 5

表5　两组患者苏醒时间比较(,n=40)

表5　两组患者苏醒时间比较(,n=40)

注：与B组比较，aP＜0.05

组别A组B组睁眼时间(min) 12.81±4.42a7.18±2.73完成指令时间(min) 18.81±5.62a12.04±2.48拔管时间(min) 20.73±7.65 14.91±3.23定位功能恢复时间(min) 25.84±8.43a16.12±4.72

内关穴属于手厥阴心包经的腧穴，是八脉交会穴之一，通阴维脉，有宁心安神、镇静定痛之功效。合谷穴是手阳明大肠经腧穴，是公认的止痛穴位，针刺合谷可以降低咽喉部的敏感性，减少机体对气管插管时心血管的应激反应，对循环系统产生的双向调节作用，稳定血流动力学[2]。足三里穴是足阳明胃经腧穴，作为“足阳明胃经”的主要腧穴位，具有补中益气、通经活络、疏风化湿、扶正祛邪之功能，对机体有双向性良性调节作用，可提高机体防御疾病的能力。研究表明，针刺足三里可提高机体免疫功能、降低应激反应，有脏器保护功能[3-4]。本研究通过在麻醉诱导前及术中电针刺激双侧内关、合谷、足三里应用于老年腹部手术患者，可以减轻围麻醉期气管插管、拔管反应，降低术中血清皮质醇、去甲肾上腺素、肾上腺素及血糖浓度，减少术中丙泊酚和芬太尼用量减少、患者睁眼时间、完成指令时间、定位功能恢复时间及术后躁动发生率。

[1]顾陈怿，蔡云彪．针麻复合气管内麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].中国针灸，2001，21(4)：231-233．

[2]时金华，高寅秋，李雁，等．电针预防全麻气管插管应激反应的作用观察[J].中国针灸，2004，24(2)：109-111．

[3]胡森，王磊，周国勇，等.针刺足三里穴减轻烫伤大鼠肠缺血引起的氧自由基损伤[J].西北国防医学杂志，2010，31（1）：1-3．

[4]Huang CL，Huang CJ，Tsai PS，et al.Acupuncture stimulation of ST-36(Zusanli)significantly mitigates acute lung injury in lipo⁃polysacch-aride stimulated rats[J].Acta Anaesthesiol Scand. 2006，50(6):722-730．

（收稿：2013-06-06修回：2013-09-02）

（责任编辑李文硕）

General Anesthesia Combined with Acupuncture in Abdominal Surgery for Elderly Patients

GONG Li-rong,YU Jian-bo,CAO Xin-sun,et al.Department of Anesthesiology,Tianjin Nankai Hospital,Tianjin (300100),China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of general anesthesia combined with acupuncture in abdomi⁃nal surgery for the elderly patients.MethodsEighty elderly patients undergoing abdominal surgery were ran⁃domly divided into group A(n=40)receiving general anesthesia and group B(n=40)receiving general anesthesia combined with acupuncture.In group B,the acupuncture points were punctured by twisting manipulations.Hae⁃modynamics were monitored,while the plasma levels of cortisone(Cor),norephedrine(NE),ephedrine(E)and glu⁃cose(Glu)were measured before anesthesia and at the end of surgery respectively.ResultsThe plasma levels of Cor、NE、E and Glu were significantly higher in group A than those in group B in postoperation(P＜0.05), while postoperative restlessness and general anesthesia dosage were lower in group B than those in group A(P＜0.05).ConclusionCombined acupuncture assisted general anesthesia could stabilize the hemodynamics,re⁃duce the stress to the surgery in elderly patients undergoing abdominal surgery,thus being suitable and favor⁃able for these patients.

Acupuncture;elderly；general anesthesia;abdominal surgery

R614.2

A

1007-6948(2013)06-0650-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.013

天津市南开医院麻醉科（天津 300100）

余剑波，E-mail：jianboyu99@yahoo.com.cn