B超引导下拔除深静脉置管术困难导丝1例

陈燕芬 苏 懿

（广州中医药大学，广州510405）

B超引导下拔除深静脉置管术困难导丝1例

陈燕芬1苏 懿1

（广州中医药大学，广州510405）

通过总结深静脉置管过程发生导丝取出困难，后在B超引导下成功拔除的个案，讨论并分析引起此并发症的可能原因，总结避免发生并发症的主要措施。

深静脉置管术；并发症；导丝

1 病例介绍

患者，女性，79岁，因 “反复咳嗽咯痰、气促3年余，加重2天”于2012年4月7日入院，诊断为慢性阻塞性肺气肿、呼吸衰竭，既往高血压病、冠心病、2型糖尿病、帕金森氏综合征等病史。患者入院当天因病情需要予留置深静脉导管。

根据患者的原发疾病及年龄，血管情况选用适宜的进口导管。按照张文武主编的 《急诊内科学》颈内静脉穿刺操作规范和产品说明书，摆好体位，穿刺点选择右侧颈部，消毒，局部麻醉，穿刺定位，穿刺并见回血，确认为静脉血后，植入导丝约20cm，扩皮器扩皮后，退出一小段导丝后，发现导丝既不能往外拔出，也不能往里推送。并发现轻微碰触导丝即引发阵发性的室性心动过速，或偶发室早等心律失常并发症，考虑导丝进入右心室。经心脏超声床边检查：导丝远端已穿过三尖瓣，到达右心室，导丝刺激心室肌，引发阵发性室性心动过速。X线检查发现：皮下约3cm处部分导丝呈一环形于皮下组织，游离于血管之外。经旋转体外导丝方向等保守方法无效后，最后请外科医师于床边切开皮肤，于皮下组织取出变形的导丝。

图1

图2

图3

2 讨论与分析

深静脉置管术是危重患者补液、输血、术中及术后监测、胃肠外营养、输入各种抢救药物的主要途径，目前已被广泛应用于临床［1］。故深静脉置管术的规范操作成为了日后治疗的关键，随着深静脉的普及使用，其并发症的发生率也相应增加。深静脉穿刺置管的并发症可分为穿刺即刻并发症和后期并发症，即刻并发症包括心律失常、误穿动脉、穿刺点异常出血、气胸等，后期并发症包括感染、深静脉导管堵塞等［2］。

本病案报道的并发症为本操作较严重的并发症，检索发现未见类似个案的临床报道。分析整个操作过程，考虑可能是使用皮下扩皮器扩皮时，力度过大，扩皮器进入皮下组织时压迫导丝，使导丝变形，往外拔除导丝时使变形的导丝形成一环形，继续往外拔除导丝时，环形的导丝卡在皮下组织，使其取出困难。值得广大同行注意的是，扩皮器扩皮时进入皮下的深度及方向。如何规范使用扩皮器及规范扩皮时进入皮下的深度？若有此规范，并按规范操作，可避免本案例并发症发生。

本案例的另一并发症——心律失常，属于深静脉穿刺置管即刻并发症，但无明显后果。通常由于导引钢丝进入血管过深，钢丝远端刺激心房、三尖瓣环、心室所致，表现为房性早搏、室性早搏、短阵房性心动过速、短阵室性心动过速，回抽钢丝后心律失常可自行消失［2］。标准操作规范导引钢丝进入血管的深度为15～18cm，若在此范围内植入导丝，可避免并减少由此引发的心律失常。

在临床上深静脉置管用途广泛，但与操作相关的并发症也时有发生。减少并发症的主要措施是根据患者的情况选择最适合的穿刺部位、熟悉穿刺部位的局部解剖、熟练掌握操作技术、严格遵守操作规程、争取患者的配合和警惕并发症的发生［2］。

［1］韩文斌.中心静脉置管的并发症及防治［J］.中国急救医学，2003，23，（9）：637.

［2］蒋逸风.深静脉穿刺置管并发症的分析［J］.海军医学杂志，2009，30（2）：110-111.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.04.103

：1672-2779（2013）-04-0146-01

张文娟

2013-01-21）