营养干预对老年营养不良血液透析患者的疗效研究

杨 荆，王 茜

（昆明医科大学第一附属医院肾脏内科 650032）

营养不良是老年（≥60岁）血液透析患者的严重并发症之一，直接影响其长期生存率。本文对2012年1月至2012年12月本院血液透析中心34例营养不良老年血液透析患者进行为期1年的营养干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2012年1月至2012年12月在本院血液透析中心治疗的34例营养不良的老年（年龄大于或等于60岁）血液透析患者，进行为期1年的营养干预。其中男21例，女13例，年龄62～81岁，平均 （67.5±9.4）岁，透析龄3～56个月，平均 （16.9±7.4）个月。其中糖尿病肾病12例，肾小动脉硬化症10例，慢性肾小球肾炎4例，痛风性肾病3例，慢性间质性肾炎2例，多囊肾2例，梗阻性肾病1例。所有入选病例均符合慢性肾衰竭诊断标准，透析龄大于或等于3个月，并排除恶性肿瘤、严重肝脏、肺脏及其他严重慢性疾病，且愿意配合者。

1.2 方法

1.2.1 血液透析治疗 采用德国费森尤斯、贝朗以及瑞典金宝3种血液透析机型，用碳酸氢钠透析液，聚砜膜中空纤维透析器，透析频率2～3次／周，每次4～5h，血流量180～250 mL／min，透析液流量500mL／min。

1.2.2 营养干预

1.2.2.1 保证血液透析充分性 所有患者每周有效透析时间不少于10h，尿素清除指数（urea removal index，Kt／V）不低于1.2；采用血液透析联合血液灌流、血液透析联合血液滤过多种血液净化方式；适时调整干体重，密切监测血管通路。

1.2.2.2 纠正贫血 所有患者均使用促红细胞生成素皮下注射，并根据血清铁蛋白补充铁剂，部分老年患者口服铁剂吸收较差，建议静脉补铁（常用蔗糖铁）；严重贫血患者适时输入新鲜悬浮红细胞。

1.2.2.3 制定膳食方案 结合老年患者活动量小，消化功能弱，制定个体化膳食方案，推荐热量摄入30～35kcal／（kg·d），蛋白质摄入1.200～1.300g／（kg·d），以优质蛋白质为主，经济允许下推荐补充复方α-酮酸制剂0.075～0.120g／（kg·d）；避免高钾、高磷食物，鼓励适当进食水果、蔬菜，适时补充叶酸、维生素B、C。

1.2.2.4 营养管理和提高患者依从性 血液透析患者均有不同程度的恶心、呕吐等胃肠道症状，适时给予促胃肠动力药；经济允许下推荐间断静脉补充左卡尼汀以改善L-肉碱缺乏所致纳差；对重度营养不良患者建议间断补充脂肪乳。建立良好的医患、护患关系，全面了解患者的饮食结构，组织营养讲座和病友交流，提高患者依从性。

1.3 营养状况评估标准 采用主观综合营养评估法（subjective global assessment，SGA）［1］，即根据患者病史、体检等5方面进行综合评估，依次分3个等级：营养良好、轻中度营养不良、重度营养不良。

1.4 监测指标 （1）结合食物成分表，计算蛋白质及热量摄入情况，分别于营养干预前、干预后6个月、12个月各测定1次；（2）人体测量学指标：包括无内瘘侧肱三头肌皮褶厚度（triceps skinfold，TSF）以及同侧上臂肌围（mid-arm muscle circumference，MAMC），分别于营养干预前、干预后6个月、12个月各测定1次；（3）生化及血常规指标测定：包括血清清蛋白（albumin，ALB）、前清蛋白（pre-albumin，PA）、铁蛋白（serum ferritin，SF）、血红蛋白（hemoglobin，Hb），分别于营养干预前、干预后6个月、12个月各测定1次。

1.5 统计学处理 采用SPSS16.0软件对数据进行分析处理，等级资料以构成比（%）表示，采用秩和检验；计量资料以±s表示，应用Kolmogorov-Smirnov检验对数据进行正态性验证，符合正态分布、方差齐性的自身前后对照采用配对t检验，方差不齐时用t加权检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 营养干预前、后营养状况比较 按照SGA评估标准，老年血液透析患者营养干预后6、12个月分别与干预前比较，营养状况明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.01，P＜0.05），见表1。

表1 营养干预前、后营养状况比较［n（%）］

2.2 营养干预前、后膳食摄入比较 老年血液透析患者营养干预后6、12个月分别与干预前比较，蛋白质、热量摄入量均增加，差异具有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），见表2。

表2 营养干预前、后膳食摄入比较（±s）

表2 营养干预前、后膳食摄入比较（±s）

a：P＜0.05，与干预前比较；b：P＜0.01，与干预前比较。

项目 干预前个月蛋白质（g／kg·d） 0.87±0.12 1.04±0.20a1.18±0.17干预后6个月 12 b热量（kcal／kg·d） 25.80±4.16 31.41±4.09a33.21±3.75b

2.3 营养干预前、后各营养指标比较 老年血液透析患者营养干预后6、12个月分别与干预前比较，TSF、MAMC、ALB、PA、HGB均增加，与干预前比较差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）；SF与干预前比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 营养干预前、后各营养指标比较（±s）

表3 营养干预前、后各营养指标比较（±s）

a：P＜0.05，与干预前比较；b：P＜0.01，与干预前比较。

营养指标 干预前个月TSF（mm） 3.61±1.67 4.05±1.48a4.18±1.34干预后6个月 12 b MAMC（cm） 19.83±2.12 23.14±2.04a25.40±2.56b ALB（g／L） 27.80±2.70 32.37±3.10a35.78±2.40b PA（g／L） 0.29±0.04 0.32±0.03a0.34±0.05b SF（μg／L） 161.34±42.21 159.92±45.67 164.06±43.71 HGB（g／L） 70.10±7.20 82.60±12.40a93.23±11.50b

3 讨 论

营养不良是老年血液透析患者死亡的独立高危因素［2］，积极进行合理的营养干预，降低老年血液透析患者营养不良发生率［3］，有利于提高长期生活质量，改善预后。

充分血液透析是营养干预的重要内容，它不仅能减少尿毒症毒素在体内滞留，纠正代谢紊乱，还能改善患者消化道症状，提高食欲［4-5］。老年患者血管条件差，动静脉内瘘阻塞率高；同时伴发心血管功能欠稳定，血液透析时血流量低，对透析耐受性差；加上经济因素等都可导致血液透析不充分。本研究中所有患者Kt／V不低于1.2，这是进行其他营养干预的前提。通过为期1年的营养干预，营养良好老年血液透析患者由干预前0例增加至14例（占41.1%），轻中度营养不良由干预前19例（占55.9%）减少至16例（占47.1%），重度营养不良由干预前15例（占44.1%）减少至4例（占11.8%），干预前、后比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

营养不良血液透析患者普遍存在蛋白质、热量摄入不足［6］，内分泌紊乱、代谢性酸中毒等均可促进蛋白质分解代谢；加上血液透析本身对人体就是一个能量消耗的过程［7-8］。本组资料在充分血液透析保障下，结合老年患者胃肠功能衰退、活动量小等自身特点，制定个体化膳食方案，以多形式提高营养干预的依从性，结果显示与营养干预前比较，干预后6、12个月蛋白质、热量摄入量均增加（P＜0.05）。

在科学合理的营养干预下，本研究34例老年血液透析患者在蛋白质、热量摄入量增加的同时，各营养指标均有明显改观，干预后6、12个月患者 TSF、MAMC、ALB、PA、HGB与干预前比较均增加，差异具有统计学意义（P＜0.05）。干预前、后SF比较无统计学差异（P＞0.05），可能与血液透析患者除功能性缺铁外，还存在铁负荷过重、铁利用障碍以及微炎症状态相关［9-10］。

综上所述，老年血液透析患者发生营养不良与多因素关联，早期发现营养不良，及时给予科学合理的营养干预能改善其营养状况，减少血液透析并发症，延长寿命。

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