TCT HPV及hTERC基因检测在宫颈癌筛查中的临床价值

吴丹梅，陈曼玲，金 松

（海南医学院附属医院妇产科，海口570102）

宫颈癌是在女性生殖系统恶性肿瘤中发病率最高的，严重损害妇女健康的恶性肿瘤。全球每年新发病例约50万，其中中国约14万［1］，占全球新发病总例数的28.89%［2-3］。降低宫颈癌发病率及病死率的关键在于有效筛查癌前病变及监测预后。宫颈癌是惟一病因明确且可防可治的癌症，若防癌筛查规范，发现、治疗癌前病变及时，则可阻止其发展为宫颈癌。防癌治癌的关键在于提高筛查的灵敏度、特异度，优化筛查方案。本研究选取2011年1月至2011年12月在本院接受宫颈癌筛查的妇女900例，进行液基薄层细胞学（thinprep cytologic，TCT）、高危型人乳头瘤病毒（high-risk human papilloma virus，HR-HPV）及人类染色体端粒酶（human telomerase，hTERC）基因检测，探讨3种方法对宫颈癌筛查的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011年1月至2011年12月接受宫颈癌筛查的妇女900例，年龄26～60岁，平均34.2岁，均首次接受筛查，有性生活史，非月经期、妊娠期及哺乳期，无宫颈手术及子宫切除史，无盆腔放射治疗史，无急性阴道炎。

1.2 方法

1.2.1 取材 拭净宫颈表面分泌物，用专用宫颈刷收集宫颈口及颈管脱落上皮细胞，拔下刷头，置入新柏氏液基薄层（Thinprep）保存液保存，1份标本可以同时行TCT、HR-HPV及hTERC基因检测。取材前24h禁止性生活、盆浴、阴道冲洗及用药。

1.2.2 液基细胞学检查 采用全自动超薄TCT检测技术进行液基细胞学检查，采用2001年国家癌症研究所（National Cancer Insitute，NCI）推荐的 TBC系统［4］进行细胞学诊断。

1.2.3 HR-HPV检测 采用第二代杂交捕获实验（hybrid capture 2assay，HCⅡ）检测HR-HPV，用免疫学技术及由化学发光放大基因信号的微孔板微量检测标本病毒，可检测到HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 等 13 种 高危型HPV。若标本中HPV-DNA的负荷量大于或等于1.0 ng／L，则判为阳性结果。

1.2.4 hTERC基因检测 取TCT涂片及HR-HPV检测后剩余液体，经离心，收集宫颈脱落细胞。采用宫颈细胞hTERC位点扩增检测试剂盒（北京金菩嘉），按荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）技术的程序，逐项进行刮片、预处理、变性、杂交、洗涤。

1.2.4.1 荧光检测细胞计数 若单个间期细胞核中绿色及红色信号各2个，则为正常细胞；若单个间期细胞核中绿色信号不少于2个、红色信号大于2个，则为hTERC基因扩增异常细胞。

1.2.4.2 FISH结果判读 按阈值＝平均数（M）＋3×标准差（SD）计算。对20例健康人宫颈细胞行FISH实验，选取每例不少于100个细胞进行分析，计算2个以上hTERC信号细胞数百分比，从而建立实验阈值。本研究中健康人宫颈细胞hTERC基因检测阈值5.81%。大于5.81%，则判为hTERC基因异常扩增阳性；小于此值为阴性；等于此值，则需加大观测样本细胞数。

1.2.5 阴道 镜检查 及病理 诊断 对 TCT、HR-HPV 及hTERC基因检测，任一结果阳性者行阴道镜检查，于可疑病变部位行定点活检，若镜下未发现病变，则常规在移行区3、6、9、12点处行活检并送病理。若病理检查结果为宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）Ⅰ、CINⅡ、CINⅢ及宫颈癌，则为阳性诊断。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行数据统计分析，分别统计上述3种检查方法的特异度（SE）、灵敏度（SP）、漏诊率（FN）、误诊率（FP）、约登指数（YI）及符合率。计数资料采用率表示。

2 结 果

2.1 TCT、HR-HPV DNA、hTERC基因扩增检测结果 900例受检者中，异常涂片110例，占12.22%。其中，意义不明的非典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cell of undetermined significance，ASC-US）77例，占8.56%；低度鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial leions，LSIL）10 例，占1.11%；意义不明的不典型腺细胞（atypical gland cells，AGC）9例，占1.00%；非典型鳞状上皮细胞包括高度鳞状上皮内病变（atypical squamsus cells-cannot exclude，ASC-H）7例，占0.78%；高度鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial leions，HSIL）4例，占0.44%；鳞状细胞癌（squamsus cell carcinoma，SCC）3例，占0.33%。900例受检者中，高危型 HPVDNA阳性者118例，占13.11%。900例受检者中，hTERC基因扩增阳性者48例，占5.33%。

表1 各筛查方案的具体评价指标

2.2 阴道镜下宫颈活检病理检查结果 900例受检者中，行TCT、HR-HPV及hTERC基因检测，任一种筛查方法阳性结果者共218例，均行阴道镜检查及宫颈活检，结果：炎症188例，占86.24%；CINⅠ 9例，占4.13%；CINⅡ 11例，占5.05%；CINⅢ6例，占2.75%；3例，占1.38%；腺癌1例，占0.46%。

2.3 诊断性试验结果 单用TCT、HR-HPV或hTERC基因筛查时，TCT的SP最高，hTERC基因SE最高，且YI及符合率最高。任两种筛查方法联合时，TCT＋HPV检测的SP最高，HPV＋hTERC基因检测时，SP及SE都升高，且YI及符合率最高，提示该筛查方法效果最佳，真实性最大，见表1。

3 讨 论

宫颈癌发病率呈逐年上升及年轻化的发展趋势，年轻（≤35岁）宫颈癌患者约占同期患者的15%～20%［5-6］。防治宫颈癌已得到业界高度认可和广泛重视。随着医学技术不断发展，各种临床检查和生化检测方法相继出现，因此，根据实际情况选择简便、经济、可靠、高效的筛查技术具有重大意义。

目前，大多数医院把TCT检查作为宫颈癌早期筛查的主要方法，其敏感性达55.00%～80.00%，若有异常细胞，则特异性可达90.00%以上，故可作为降低发病率的重要措施之一［7］。但细胞学检查属于形态学检查范畴，只能取到宫颈的表层细胞，深层细胞一般不易取到，所以TCT结果受取材、制片质量和判读者主观因素的影响。

有研究表明，HR-HPV感染是引起宫颈癌及癌前病变的主要原因［8］。而绝大多数HPV感染具有短暂性特点，一般一年半左右就会被免疫功能正常的机体自动清除［9］。大部分感染者处于无临床或亚临床状态，宫颈病变从潜伏感染期发展到HPV相关肿瘤期约需10年时间［10-11］。如果在潜伏期做TCT，则检测不到病变细胞，但可检测到 HPV；如果HPV感染进一步加重，且发生细胞形态学改变时，TCT检查可见异常细胞，若长期持续感染 HPV，则可导致宫颈癌前病变［12］，因此，HPV检测特异性较低，假阳性率较高；若实行TCT、HPV联合筛查，则灵敏度及特异度随之升高，提高了诊断的准确性。可见，TCT与HPV检测联合筛查可克服单一筛查的缺点。如果TCT与HPV检测均为阴性，则3年内发生CINⅢ及以上者的概率会很小。

尽管95%的癌前病变患者会携带HPV，但只有少数患者发展为宫颈癌。TCT检测发现：非典型增生和轻度细胞学异常情况常发生于年轻女性，低度病变发展比率不太高。可见，两种检测方法在临床应用上都存在一定的局限性。Heselmeyer-Haddad等［13］成功采用FISH探针对TCT剩余液体进行hTERC基因检测，提出：宫颈细胞由非典型增生向宫颈癌转变过程中，几乎都伴有3号染色体长臂扩增，尤以hTERC基因为甚。而HPV与hTERC基因在病变中具有时序性差异，即启动因子HPV在癌前病变早期就有感染，而端粒酶则在癌前病变中晚期才被激活［14］，导致细胞获得无限增殖的能力；所以对高危型HPV阳性者行hTERC基因检测，则可提高CIN及宫颈癌筛查的灵敏度和特异度［15］。

本研究证明，TCT和HPV联合检测对宫颈癌的诊断价值较高；任一种基本筛查（TCT或HPV）联合hTERC基因检测都可提高其灵敏度及特异度，但HPV＋hTERC基因检测效果最佳。因此，在不同的医疗条件下，选择适宜的筛查方法，可以做到早诊断癌前病变及宫颈癌。

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