肝硬化肝肾综合征肾功能与血氨水平的相关性研究＊

蒋汉梅，樊海宁

（青海大学附属医院：1.消化科；2.肝胆胰外科，西宁810001）

肝肾综合征是肝硬化患者晚期常发生的一种较为严重的并发症，主要表现为肾功能不全、动脉循环血液动力学的改变以及血管活性物质水平的异常［1-2］。而肝性脑病在晚期肝硬化患者中亦十分常见，其以代谢紊乱为基础，患者主要表现为意识障碍或昏迷。目前终末期肝病患者发生肝性脑病的机制尚不明确，当前的各种学说中以氨中毒学说的理论依据与实验室研究较为成熟。文献报道在住院的肝硬化患者中，共20%发生肾衰竭，其中急性肾损伤占19%，而慢性肾衰竭仅占1%左右［3-5］。而当前的部分研究已经显示肝肾综合征与肝性脑病间有着密切的联系，本次研究探讨分析了肝硬化肝肾综合征患者肾功能与血氨水平的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院于2008年2月至2013年4月收治的149例肝硬化患者的临床资料，排除原发性肾脏疾病、上消化道大出血及合并有全身感染的患者，肝硬化的诊断标准参考中华医学会肝脏病学分会制定的诊断标准［6］。所有患者中，肝炎后肝硬化82例（55.0%），酒精性肝硬化52例（34.9%），肝内胆汁淤积性肝硬化12例（8.1%），血吸虫性肝硬化3例（2.0%）；其中，男103例，女46例，年龄51～67岁，平均（54.9±8.7）岁。根据患者是否发生肝肾综合征将所有患者分为HRS组（发生肝肾综合征）与非HRS组（未发生非肝肾综合征），两组例数分别为35例与114例，肝肾综合征的诊断标准参考《国际腹水研究小组肝肾综合征诊断标准》。本次研究中，所有患者均签署书面知情同意书，并经本院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 于清晨取所有患者的肘正中静脉血，取样前所有患者均禁食8h。将样本置于离心机中离心20min（3 000 r／min）。肌酐、血浆尿素氮等肾功能及肝功能指标的测定采用意大利 HOSPITEX DIAGNOSTICS s.r.l公司生产的 EOS Bravo（型号：NP1PUS2018G）进行检测，检测所用的试剂均为该仪器的配套试剂。血氨水平的检测采用上海麦森医疗科技有限公司生产的京都PocketChem BA血氨测定仪及配套试剂，检测的操作程序按美国实验室标准化操作流程进行。对比分析两组患者总胆红素（TB）、直接胆红素（DB）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）、尿素（BU）、肌酐（CERA）、Na＋、K＋、Cl-、清蛋白（Alb）及血氨（NH3＋）的水平。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0软件进行统计分析，两组数据计量资料计量资料用±s表示，组间比较用t检验，计数资料采用χ2检验，相关性分析采用Pearson相关系数分析，检验标准为α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 HRS组与非HRS组一般情况的比较 HRS组与非HRS组年龄与性别比较差异无统计学意义（P＞0.05），非HRS组患者Child-Paugh分级、终末期肝病（MELD）评分及腹腔积液的发生率明显优于HRS组（P＜0.05），见表1。

表1 HRS组与非HRS组一般情况的比较

2.2 HRS组与非HRS组生化指标的比较 HRS组血清TB、DB、AST、ALT、BU、CREA及 NH3＋的水平明显高于非HRS组（P＜0.05），而 TP、Na＋、Cl-、Alb的水平明显低于非HRS组（P＜0.05），见表2。

表2 HRS组与非HRS组生化指标的比较

2.3 Pearson′s相关性分析结果 Pearson′s相关性分析结果显示：肝硬化肝肾综合征患者血清BU、CREA的水平与NH3＋呈正相关（r＝0.859、0.841，P＝0.037、0.042）。

3 讨 论

在终末期肝病患者所发生的并发症中，肾脏并发症十分常见。肝肾综合征常继发于门静脉高压与较为严重的肝功能障碍的基础之上。文献报道在肝硬化合并腹腔积液的住院患者中，肝肾综合征的发病率约为10%左右，但在死因为肝硬化的患者中，其发病率高达50%［7］。大样本的流行病学调查也显示肝硬化合并腹水的患者中5年内发生肝肾综合征的发病率高达40%［8］。对于并发肝肾综合征的患者，其肾功能仅能够通过肝移植后行肾移植术才能得以恢复，而处于进展期且没有得到有效治疗的患者生存率较低。

2007年国际腹水联合会正式将肝肾综合征定义为肝硬化的并发症，但截止至目前，肝肾综合征的发病机制尚没有得到较为准确的解释［9］。肝肾综合征患者肾功能不全的进展常常与肝功能的不断下降有着密切的关系，尤其是门脉高压严重的患者。大多数患者在早期仅仅表现为摄取氯化钠后排泌发生障碍，肝硬化患者对于游离水的清除率常常远低于健康人的10mL／min，故患者常合并有稀释性低钠血症［10］。有研究显示随着患者门静脉压力的不断升高，肾脏分泌的内皮素-1不断增加，这造成了肾脏有效血流的明显减少［11］。另一方面，肝脏的鸟氨酸循环及其对有毒物质的降解随着肝功能的不断下降，由肠道吸收入血的氨无法被转化为尿素后无法经肾脏排出体外，在进入肠道后被肠道的菌群分解为氨再次进入血液。若过多的血氨通过血脑屏障进入到中枢，则引起肝性脑病。

本次研究结果显示非HRS组患者Child-Paugh分级、MELD评分及腹腔积液的发生率明显优于HRS组（P＜0.05），而 HRS组血清TB、DB、AST、ALT、BU、CREA 及NH3＋的水平明显高于非 HRS组（P＜0.05），且TP、Na＋、Cl-的水平明显低于非HRS组（P＜0.05）。该结果提示HRS组患者的肝功能要明显差于非HRS组，而进一步的统计学分析显示肝硬化肝肾综合征患者血清BU、CREA的水平与NH3＋呈正相关（r＝0.859、0.841，P＝0.037、0.042）。作者认为临床上在对肝肾综合征患者进行治疗时，应注意选择利尿剂的用法，若没有进行及时的扩容，尿素的排出量会由于肾小球率过滤的降低而在患者体内进一步蓄积，继而诱发肝性脑病，故在利尿时不能忘记扩容［12-15］。而为加快氨的排出，临床上常使用精氨酸，以增强鸟氨酸循环，但如果循环的关键酶活性过低，精氨酸的使用只会使分解后的尿素反流入肠道而增加患者发生肝性脑病的风险。故在治疗时，对于精氨酸的使用时机与使用剂量，应慎之又慎。血氨的升高只会因为肠道中NH3＋的吸收而升高，而以NH4＋形式存在的铵会被肠道排出体外，但NH3＋与NH4＋之间存在着动态平衡，增加肠道内NH4＋的水平可以使NH3＋的水平相应降低。故从理论层面来看，在治疗时酸化肠道可以降低肝性脑病及肝肾综合征发生的风险。

综上所述，肝硬化肝肾综合征患者的肾功能与患者血氨的水平密切相关，在治疗时可采用酸化肠道的方法降低肝肾综合征与肝性脑病发生的风险。

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