老年病人胸外科微创手术的麻醉

2013-03-03嵇富海王擒云

实用老年医学 2013年12期

关键词：插管气管气道

嵇富海王擒云

老年病人胸外科微创手术的麻醉

嵇富海王擒云

嵇富海教授

1 老年病人的病理生理特点

1.1 心血管功能随着年龄的增长，主动脉、心肌和心脏传导系统的结构可发生改变，心脏储备功能下降，包括压力传感器的敏感性下降、心脏对儿茶酚胺的反应下降、心脏脂肪浸润和淀粉质样变致使心脏传导异常、外周血管阻力增加等。因此，在应激状态下不能有效代偿。

1.2 呼吸系统呼吸系统并发症是老年人手术后死亡的主要原因之一。随着年龄的增长，肺实质（肺泡、肺毛细血管数量减少）、呼吸道纤毛运动及气道保护作用下降，呼吸中枢的调节功能均减退，肺通气和换气功能下降。特别是术前就患有肺疾病的患者，随着病情的加重呼吸功能较差，对手术的耐受性较差，术后肺部并发症发生率高。开胸及上腹部手术对术后呼吸功能影响较大，而微创胸腔镜手术的开展大大减轻了对呼吸功能的干扰，使一些肺功能差、没有机会手术的患者能够安全渡过手术期。

2 术前评估

确定患者耐受手术与麻醉的能力。以病史、体格检查、实验室检查与特殊检查为基础，对患者进行全面了解与评估。术前评估的重点应集中在手术方式、气道情况、呼吸系统与心血管系统，拟接受一侧全肺或肺叶切除术的患者重点评估患者的呼吸功能及可能耐受多少范围的肺切除术，同时也需评估心血管功能状态，良好的心功能增加患者对肺切除手术的耐受能力。

2.1 呼吸系统呼吸功能评估应通过呼吸系统疾病症状、体格检查与肺功能检查全面了解，对手术麻醉的风险和术后可能需要的呼吸支持时间进行预测。术前戒烟酒，纠正营养不良。

呼吸系统常见症状主要包括咳嗽、咳痰、咯血与呼吸困难。咳嗽、咳痰多因感染、肿瘤刺激或压迫引起。咳痰较多者术中注意保护健侧肺不被患侧痰液和分泌物污染，有支气管扩张、咯血和肺部空洞内有液平的患者麻醉时应尤其注意。支气管炎症、声带充血水肿或肺水肿、支气管痉挛和气管塌陷等均可造成呼吸困难，术前访视要重点关注，可选择床边憋气试验、动脉血气分析等用于麻醉前评估，对于气道炎症和水肿可以先行有效的治疗，待病情稳定后再行择期手术。

胸部X线检查非常重要，能提供的信息包括判断气管位置、肺部炎症、肺大泡、肺脓肿、肺气肿、肺不张、肺实变、血气胸等情况。根据病情是否需要进一步行CT/PET、MR、气管镜、支气管镜、支气管造影与肺功能测定等。

肺功能检查如有高碳酸血症、1秒用力呼气容积（FEV1）/肺活量（VC）＜49％或VC＜2 L、最大通气量低于预计值的50％、残气量超过肺总量的50％、弥散功能降低50％等，提示全肺功能明显受损，手术风险增加，应继续评价单侧肺功能。单侧肺功能测定主要利用放射性核素测定单侧肺血流。若预计手术后FEV1＜0.85 L，或切除的肺组织血流占肺总血流＞70％，则手术安全性明显降低。

2.2 心肺联合功能慢性呼吸系统疾病合并高血压、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、缺血性心脏病、肥厚型心肌病等情况，单纯的心功能和肺功能检查和评估就比较局限，此时心肺功能的综合评价就非常重要。心肺功能运动试验是在负荷递增的运动中反映人体心肺功能的指标，经过对各项参数的综合分析，了解心、肺和循环系统之间的相互作用与贮备能力，用于监测呼吸困难的程度，客观估计呼吸困难的原因，有助于鉴别心血管疾病、呼吸疾病或癔病所致的呼吸困难，评估开胸手术的可行性、安全性，预测手术后合并症的危险性。常用指标有最大摄氧量（VO2max）、代谢当量、氧通气等量、运动最大通气量、心排血量、每搏量、每搏氧耗量、CO2排出量、每分钟通气量（VE）、终末潮气氧分压、终末潮气CO2分压（PET⁃CO2）、生理死腔、呼吸困难指数和肺泡⁃动脉血氧分压差（PA⁃aDO2）。阻塞性通气功能障碍时，由于通气/血流比值（VA/Q）失调，休息时生理无效腔/潮气量（Vd/Vt）可增高；限制性通气功能障碍时，由于肺顺应性减低引起呼吸频率增快，特别当增加运动负荷后Vt减少；肺血管疾病时，由于肺泡毛细血管床减少与 VA/Q失调，肺动脉压增高，VO2max减低，最快心率正常或减低。

3 麻醉方式和麻醉管理

3.1 双腔气管插管全麻胸腔镜手术的麻醉处理与管理要求较高，气管插管全身麻醉除应遵循一般手术全身麻醉的一般原则外，为保护健肺和（或）方便手术操作需采用肺隔离技术。肺隔离技术的好坏是直接影响手术是否能顺利进行的关键技术。目前临床使用的主要肺隔离技术包括双腔气管插管、支气管堵塞管和单腔支气管导管。双腔气管导管仍是目前最主要的肺隔离方法，气道损伤的发生率为0.2‰～2‰；支气管阻塞导管可用于困难插管；单腔支气管导管用于隆突切除或既往已行全肺切除的患者。

3.1.1 麻醉期间的呼吸管理

3.1.1.1 肺隔离术使术侧肺萎陷：若使用双腔支气管导管行肺隔离术，在导管位置正确后开始实施单侧肺通气。胸膜腔穿刺套戳入胸膜腔前必须停止患侧肺通气，可以行健侧肺单侧肺通气或暂停全肺通气使肺萎陷。手术结束关闭胸膜腔前应直视下对萎陷肺进行充分膨肺，检查手术吻合口或肺组织漏气情况。完全关闭胸膜腔并放置闭式引流管后再次膨肺，术中能维持合适氧合的情况下避免纯氧通气，防止术后肺不张。

3.1.1.2 低氧血症

（1）主要原因：手术期间实施肺隔离和单侧肺通气时发生低氧血症的最常见原因是双腔支气管导管管端位置不当，特别是右肺单肺通气时因右上肺开口位置的变异常会发生右上肺通气不畅。患者患有慢性肺部疾病如肺气肿时，单侧肺通气时气道内气体分布不均衡增加，小气道过早闭合易导致通气不良，失去功能的肺单位又有可能过度通气，导致双肺Vd/Vt失衡加重。

麻醉后侧卧位时，肺血的分布模式是下肺占优，但上肺通气比下肺通气好，所以肺Vd/Vt的改变必然影响氧合情况。开胸后开胸侧肺萎陷，肺泡通气明显减少，但肺血流未明显减少，造成开胸侧肺Vd/Vt降低。麻醉后侧卧位时非开胸侧肺受腹腔内容物、纵隔和重力的影响，通气不良，而血流灌注相对增多，同样造成Vd/Vt下降，以上情况造成肺内分流增加。肺内分流使动脉血氧分压下降出现低氧血症。

缺氧性肺血管收缩是肺泡氧分压下降后肺血管阻力增加的一种保护性反应。表现为缺氧区域血流减少与肺动脉阻力升高，血流向通气良好的区域分布。缺氧性肺血管收缩使Vd/Vt失调缓解，肺内分流减少，从而改善低氧血症。单侧肺通气时缺氧性肺血管收缩在减少萎陷肺的血流中起重要作用。缺氧性肺血管收缩受生理因素、疾病状态与麻醉药物种类的影响。其他如充血性心衰、二尖瓣疾病、急慢性肺损伤等均可影响缺氧性肺血管收缩。钙离子通道阻断剂、硝酸盐类、硝普钠、β受体激动剂、支气管扩张剂、一氧化氮与吸入麻醉药均可抑制缺氧性肺血管收缩。缺氧性肺血管收缩受抑制后低氧血症表现更明显。

（2）低氧血症的预防和处理：①单侧肺通气应维持足够的分钟通气量，单侧肺通气的潮气量应仅略小于双肺通气的潮气量，呼吸频率可大于或等于双肺通气时的频率。但是也要避免气道压力过大，造成非开胸侧肺血向开胸侧转移。②增加吸入氧浓度（FiO2），甚至纯氧，可提高通气侧肺动脉血氧分压使肺血管扩张，通气侧肺血流增加改善通气/血流比值，有利于非通气侧肺因缺氧性肺血管收缩使肺血流更多地进入通气侧肺。必要时采用呼气末正压通气（PEEP）（1～5 cmH2O）以打开闭合的小气道，增加通气面积。在行肺叶切除时结扎相应的肺动脉可减少分流改善氧合。③对萎陷肺采用间歇膨胀或以气道持续正压通气（CPAP）（＜5 cmH2O）通气可有效改善氧合。④良好的肌松使通气侧肺与胸廓顺应性增大，防止通气侧肺内压、气道压过高使血流减少。⑤保持通气侧管腔和气道通畅，及时清除分泌物、血液与组织碎屑等。⑥避免使用影响缺氧性肺血管收缩的血管活性药物。⑦压力控制通气模式可以在气道压力太高时使用。对以上方法不能缓解低氧血症时，只能采用纯氧短暂双肺通气以保障氧合。

3.1.2 麻醉期间的循环管理：低血压和心律失常是老年病人胸外科微创手术麻醉期间循环管理的重点。开胸后的纵隔摆动易造成回心血量减少，心排血量降低，血压下降，使心肌灌注减少。开胸后对呼吸的不良影响导致缺氧或CO2蓄积，容易诱发心律失常。手术对纵隔、胸膜的刺激，对肺组织和纵隔的过分牵拉引起迷走神经反射兴奋，导致心动过缓、传导阻滞或心跳骤停等。术前有缺氧或CO2蓄积可加剧迷走神经反射。因此术中应维持适当的麻醉深度，这里强调适当的麻醉深度，脑电双频指数（BIS）的监测可以作为参考，BIS值＜40增加患者的术后住院日和死亡率。要求术中麻醉要有充分的镇痛，抑制应激，但又不过分抑制循环，防止血压过低，老年病人麻醉期间的血压下降幅度不应超过平时平均血压的30％。长时间的低血压还会增加术后认知功能障碍的发生率。对循环功能不稳的患者，按照可能的原因采取相应的措施，对术中出血不多的患者，尽可能限制液体的过多输入，可以适当补充胶体溶液来弥补血容量的丢失。

麻醉过程应实施严密的、持续的血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、PET CO2和无创血压（NIBP）监测，对于可能对循环干扰较大的手术可考虑采用直接动脉压监测和中心静脉压（CVP）监测。保证合适的有效循环血量、较高的血红蛋白水平，维持循环功能稳定，良好的肌松可避免纵隔摆动。若同时出现心律失常及急剧血压下降，表明心律失常已对循环功能产生明显影响，应及时诊断与处理，可以暂停手术操作和应用合理的药物治疗。

3.2 非双腔气管插管全麻对于不需要肺隔离的胸腔镜下手术，也可以考虑选择非双腔气管插管全麻，胸段硬膜外加迷走神经阻滞，喉罩或面罩通气。

非气管内插管下胸腔镜手术的麻醉处理与管理要求较高，且术中可能因多种因素导致需更改麻醉方式，因此要求麻醉医师应熟练掌握特殊体位气管内插管技术、肺隔离技术，并做好充分的麻醉前准备工作。

对于拟行插喉罩全麻的患者应询问患者是否有睡眠打鼾现象，检查有无扁桃体肿大、咽喉部位异常情况，因为插喉罩通常是在非直视下操作，在患者存在咽喉部位病变时不能及时发现，将会发生插喉罩困难和咽喉部位损伤。术中出血或术式改变等因素可能造成麻醉方式的变更，需术中侧卧位状态进行气管或支气管内插管，如可能存在困难插管的患者应慎重选择此麻醉方式。

3.2.1 麻醉适应证和禁忌证：适应证包括术侧肺非湿肺或特殊感染等需要肺隔离的病人、心肺功能良好的老年人（相对）、气道分泌物少、手术创伤小、步骤简单时间短的手术。麻醉禁忌证包括过度肥胖、心肺功能差、呼吸道感染、气道分泌多、手术方式复杂时间较长的手术。常见术式包括肺大泡切除术、肺肿瘤楔形切除术、胸交感神经切除术（手汗症）、胸壁肿瘤切除术、纵隔肿物切除术、肺叶切除术（简单）等。

3.2.2 麻醉管理：硬膜外麻醉穿刺前必须建立监测 ECG、NIBP和SpO2。完成穿刺后建立BIS监测。动脉穿刺置管持续监测有创血压（IBP），间歇抽取动脉血样行血气分析。胸腔镜胸壁穿刺部位一般位于第4和第7肋间隙，麻醉平面约需达到T2～T10，因此硬膜外麻醉穿刺间隙选择T7～T8或T8～T9，向头端置管3～4 cm。可选0.375％～0.5％罗哌卡因各3～4 ml或0.25％～0.5％的布比卡因。迷走神经局部阻滞由手术医师实施，经术野对食道旁迷走神经干进行阻滞。迷走神经干旁黏膜下局部注射2％利多卡因2～3 ml。

静脉镇静镇痛治疗可采用丙泊酚TCI模式施行，维持BIS值约55～75之间，根据各种治疗操作、手术部位与进程对镇静或镇痛的需求不同，适度地调整与平衡镇静或镇痛程度。常用的丙泊酚和瑞芬太尼效应室靶浓度分别为 0.5～1.5 μg/ml和0.5～2.0 ng/ml。

通过采用硬膜外阻滞麻醉，局部交感迷走神经阻滞麻醉、静脉镇静镇痛治疗多种方式的复合麻醉，达到术中镇静、消除疼痛、肌肉松弛和调控生理反射的综合目标。各麻醉方式中静脉或局部麻醉药物的选择与剂量、麻醉深度控制、神经阻滞程度与范围、手术体位摆放、手术者手术熟练程度等均需统筹考虑，术前严格选择病例，术中严密监测，适度调控。

呼吸监测包括：FiO2、Vt、分钟通气量（MV）、呼吸频率（RR）和PET CO2。麻醉过程中患者保留自主呼吸，手术开胸后术侧肺自然萎陷，仅依赖非手术侧肺进行呼吸，多重因素影响患者呼吸功能，包括：（1）非手术侧胸廓因手术体位受压，胸廓活动度下降；（2）胸段硬膜外麻醉使肋间肌功能受损，胸廓活动度下降；（3）静脉使用的麻醉镇静、镇痛类药物，造成中枢神经系统呼吸抑制，咽喉部肌肉松弛，上呼吸道梗阻；（4）开胸后自主呼吸造成反常呼吸。

上述因素致通气量不足造成低氧血症，通过放置鼻咽通气道，持续面罩吸氧（3～5 L/min），适当控制镇静与镇痛深度等处理，能部分避免低血氧症的发生。如SpO2持续≤90％或 PaO2≤65 mmHg，可采用面罩加压或放置喉罩后间歇辅助通气。辅助通气的Vt宜偏小，频率宜偏低，避免影响手术操作。与手术医师良好的沟通十分重要。

手术开胸后大多数患者的PaCO2均呈现不同程度的升高，部分患者可出现pH值下降。高碳酸血症的不利影响和患者心、脑血管状态有关。高碳酸血症使机体增加儿茶酚胺释放，舒张体循环血管，肺循环血管收缩。麻醉期间应间歇进行动脉血气分析，动态观察 PaCO2变化趋势。如PaCO2升高达80～100 mmHg，pH值下降至7.15左右，则需适当予以辅助通气，改善气体交换。结合其他生命体征变化和手术进行情况，考虑是否进一步采用其他辅助治疗措施。

开胸后的纵隔摆动易造成回心血量减少，心排血量降低，血压下降，使心肌灌注减少，适当的镇静有助适度地减轻呼吸活动度，从而减轻纵膈摆动。完善的胸内迷走神经阻滞有助于消除不适当的迷走反射。高位胸段硬膜外麻醉阻滞胸交感神经可能出现血压的明显下降，需及时处理，必要时应用血管活性药物。

患者术中躁动可由疼痛、体位不适和恐惧引起，咳嗽由气胸、牵拉肺叶、气道分泌物刺激发生，均可通过适度的镇静与镇痛减少或消除。当需要膨肺时可采用面罩或喉罩手控同步辅助呼吸。肺部复张良好时可见CVP呈不同程度下降。当手术方式改变、术野出血多、术程过长、低氧血症或高碳酸血症难以纠正等情况下，可考虑更改麻醉方式，行双腔气管插管全麻。

4 常见老年人胸外科微创手术注意事项

4.1 食管癌病人如存在严重梗阻，诱导时容易发生误吸，预防措施为避免气管插管时的咽喉部损伤和采取头高半卧位诱导。

4.2 胃肠缺血是吻合口瘘的原因之一，胃肠道受迷走神经和T6～T10交感神经的调节。胸部硬膜外阻滞可以通过阻滞交感神经扩张胃肠道血管，使胃肠血流增加，但必须保证充足的有效循环血量，以维持血流动力学的稳定。

4.3 气胸患者行胸腔镜下肺大泡切除术具有手术时间短，创伤小，手术操作相对简单，术后恢复快的优点。主要问题是避免诱导时面罩通气加重气胸程度，形成张力性气胸，进而压迫纵隔影响循环。可采取诱导前充分面罩吸纯氧，充分氧合，可以不用面罩正压通气进行双腔气管插管术，插管成功确定导管位置后，早期行健侧肺单肺通气。术前有胸腔闭式引流且引流通畅的可避免此问题。有些患者有双侧肺大泡、双侧气胸，在双腔气管导管插管成功后注意听诊双肺呼吸音，疑有张力性气胸者早期发现，早期处理，措施包括胸腔闭式引流，或用大号的穿刺针穿过胸壁，排出胸腔内高压气体。

4.4 有些患者合并有COPD，单肺通气时气道压力过高，呼吸性呼吸困难，PET CO2监测波形平台期斜率较大，听诊双肺有哮鸣音。这类病人在麻醉前需控制呼吸道症状，包括抗炎、扩张支气管、排痰和支持治疗等。

4.5 有过敏性因素的病人在围术期避免使用可能诱发过敏的药物，诱导前可使用静脉注射甲强龙、氨茶碱、多索茶碱等药物，使用吸入糖皮质激素和β受体激动剂。麻醉药物的选择避免使用可能过敏或是诱发组胺释放的药物，如琥珀胆碱，较大剂量或快速注射阿曲库铵和美维松后可引起组胺释放；芬太尼说明书上注明哮喘患者慎用；有报道丙泊酚可能诱发哮喘；吗啡可通过作用于迷走神经诱发轻度哮喘患者的支气管痉挛，大剂量吗啡可能使血浆组胺增高；箭毒可引起组胺释放，诱发支气管收缩。氯胺酮和异氟醚、七氟醚可扩张支气管。

4.6 利多卡因可有效地治疗术中支气管痉挛。静脉注射利多卡因可以迅速达到有效的气道麻醉，但是同时也可能使支气管的张力增高。气道插管前静注利多卡因或喉头、声门下表面麻醉可防止支气管痉挛反射。但是利多卡因气雾剂可能因直接刺激而诱发易感患者支气管痉挛。酯类局麻药可能引起过敏反应应慎用。

4.7 简单的纵隔占位手术可以采用微创的胸腔镜方式手术，包括胸腺瘤、纵隔囊肿。目前心血管疾病的微创手术也开展的较多，比如简单的房缺修补术、单支病变的冠脉搭桥术，动脉导管结扎术等。这类手术需做好动、静脉压力的监测，备好抢救药物和体外循环，术中需要肺隔离技术，控制好液体管理、维持心脏氧供和氧耗的平衡。