脊柱成形术在椎体骨折中的运用

赵 俊

（浙江省宁波市慈溪协和医院骨科，浙江宁波 315300）

脊柱成形术在椎体骨折中的运用

赵 俊

（浙江省宁波市慈溪协和医院骨科，浙江宁波 315300）

目的观察脊柱成形术（percutancous kyphoplasty，PKP）治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的临床疗效和安全性。方法对46例（共80个椎体）骨质疏松性椎体压缩性骨折在C形臂X线机透视下进行脊柱成形术治疗，观察手术操作、术后疼痛、并发症情况。术前、术后1周及最终随访1年时分别进行以下评价指标评判，视觉模拟评分、活动能力评分、使用止痛药物评分、Cobb角测量及椎体高度测量。结果上述评价指标，术后1周及随访时均较术前降低，差异有统计学意义（P＜0.05），而术后1周与随访时差异无统计学意义（P＞0.05）。结论利用经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折临床效果好，创伤小，安全性好，能有效缓解疼痛，矫正后凸畸形。

脊柱骨折；脊柱成形术；治疗结果

椎体骨折是骨质疏松患者最常见和最严重的并发症之一，而脊柱成形术（percutancous kyphoplasty，PKP）已经成为治疗这一病症的常用技术。它通过影像技术的引导，使用微创工具到达椎体骨折部位对其进行复位，同时注入骨水泥，以达到减轻受累椎体疼痛，防止椎体进一步塌陷，矫正脊柱，稳定脊柱的目的。我科自2009年4月—2011年6月完成PKP手术46例80个椎体，临床效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：骨质疏松性椎体压缩性骨折患者

46例，男性18例，女性28例；年龄48～74岁，平均

62.5岁。患者均无脊髓和神经根受压的表现。常规X线及CT检查显示椎体为骨质疏松性压缩性骨折，椎体后壁均完整。所有患者均行磁共振成像检查以明确为新鲜骨折，并且确定引起疼痛的椎体（责任椎）。具体病变椎体包括T57椎，T65椎，T75椎，T88椎，T96椎，T108椎，T116椎，T127椎，L15椎，L26椎，L34椎，L46椎，L57椎。磁共振成像检查显示责任椎体T1加权低信号，T2加权高信号，脂肪抑制像呈高信号，提示为骨质疏松性骨折。

1.2 方法：患者取俯卧位，腹部悬空，局部麻醉或气管插管全身麻醉。术前在C型臂X线机透视下定位，在体表标记穿刺点，一般在椎弓根的外上缘，穿刺针和人体矢状面成15°～20°角，选用单侧或者双侧椎弓根穿刺椎体。在C型臂X线监视下钻入带芯穿刺针，根据正侧位透视结果调整进针的角度和方向。当侧位透视针显示针尖到达椎体后缘，正位透视针显示针尖位于椎弓根影的内缘时，则表示进针方向正确。逐步推进穿刺针2～3mm，抽出内芯，插入导针，拔出穿刺针，置入中空工作套筒，使工

作套筒位于椎体后缘皮质前方2～3mm处。将精细钻通过套管插入，并在椎体内钻出一条骨髓道，将球囊置入骨髓道内，其理想位置为侧位显示位于椎体前3/4处（图1）。并呈由后上向前下倾斜。同法完成对侧球囊放置，连接装置注射造影剂扩张两侧球囊。在C型臂X线机的透视下，将碘海醇注入球囊内（约3～4mL，压力＜2MPa），使球囊膨胀，抬升椎体终板，部分恢复椎体高度，纠正后凸畸形，并在椎体内形成空腔，抽出碘海醇并拔出球囊。调和骨水泥，待固化呈拉丝状时，低压缓慢注入椎体内，在X线监视下，待骨水泥注满空腔或将要溢出椎体时停止注射（图2，3），每个椎体注入骨水泥通过X线机监视球囊扩张及骨折复位情况。

术后平卧24h，逐渐坐起，下地行走。术后静脉滴注抗生素3d预防感染，继续抗骨质疏松治疗。随访时间9～15个月，平均12.5个月。

图1 球囊置于椎体前3/4处

图2 X线监视下骨水泥注入椎体

图3 骨水泥成功注入椎体

1.3 临床效果评价：术前了解骨质疏松性椎体压缩性骨折患者椎体压缩情况，术中记录骨水泥注入量，观察骨水泥分布、渗漏情况及椎弓根螺钉在椎体中的位置，同时检测患者生命体征，所有患者术后均进行随访，随访时间9～15个月，分别记录术前、术后1周、术后1年视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）［1］（0分为无痛，10分为最痛）、活动能力评分（1分，行动无明显困难；2分，行走困难；3分，需使用轮椅或只能坐立；4分，被迫卧床）、使用止痛药物评分（0分，不使用止痛药；1分，使用非甾体类消炎止痛药；2分，不定时服用麻醉止痛药；3分，定时服用麻醉止痛药；4分，静脉或肌内注射麻醉止痛药）、责任椎Cobb角［2］（侧位X线片上，于患椎上位椎体的上缘和下位椎体的下缘各画1条平行于椎体终板的直线，与这两条线各画1条垂直线，两条垂直线的夹角）、椎体压缩率［摄侧位X线片测量术前、术后压缩椎体中柱高度A和B，同时测量相应部位上一正常椎体中柱高度A1和下一正常椎体中柱高度A2。椎体未压缩前估计高度A'=（A1+ A2）/2，术前椎体压缩率=（A'-A）/A'×100％，术后=（A'-B）/A'×100％）］。

2 结果

2.1 各评价指标治疗前后的比较：术后1周和随访时VAS、活动能力评分、使用止痛药物评分、责任椎Cobb角及椎体压缩率均较术前降低，差异有统计学意义（P＜0.05），而术后1周与随访时差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 术前、术后1周及随访时VAS、活动能力评分、使用止痛药物评分、责任椎Cobb角、椎体压缩率比较

2.2 临床疗效及并发症：46例患者脊柱成形术均顺利完成，术中均未发生脊髓、神经、血管损伤，平均每个椎体的手术时间40min。出现骨水泥渗漏7例，其中骨水泥渗漏入椎间盘内2例，椎体前侧1例，椎体侧方2例，椎体后侧1例，沿穿刺通道渗漏1例。术中出现短暂呼吸困难2例，平卧吸氧后很快好转。

3 讨论

3.1 PKP的治疗原理：PKP是通过置入椎体内的

气囊膨胀扩大椎体的内部空间，形成一定大小的空腔，恢复椎体高度后，注入如PMMA等高分子材料，以达到重塑正常椎体生物力线、增强椎体强度和碱轻疼痛的目的，它是经皮椎体成形术的改良与发展。而骨水泥的止痛机制尚不明确，Cotton等［3］分析指出可能与以下因素有关，椎体痛觉神经末梢坏死，或者加强椎体强度减轻塌陷椎体的压力，但疼痛缓解与填充率不成比例，有时填充不足也可起到很好的效果。

3.2 临床适应证及禁忌证：严格掌握手术的适应证是取得手术成功的关键。PKP的适应证包括骨质疏松症导致的椎体压缩性骨折，其疼痛症状持续不能缓解，或者患者不能耐受长期卧床治疗；对于一些侵袭性椎体肿瘤，如血管瘤、浆细胞瘤等的活检和治疗；对于一些溶骨性转移瘤等恶性肿瘤，经其他治疗不能缓解疼痛，行PKP能有效地缓解疼痛［4］。

对于无痛的骨质疏松性椎体压缩骨折或者骨质疏松性椎体压缩骨折不是主要疼痛原因，不是PKP的适应证。而PKP的禁忌证包括不能耐受体位的患者［5］；患有严重疾病不能耐受手术创伤或凝血功能障碍、硬膜外脓肿的患者；全身或手术局部皮肤急性感染的患者；椎体后壁不完整的患者［6］；椎体压缩率超过80％，因操作困难，也应慎重考虑手术。

3.3 手术的注意事项：手术前，必须有患者可靠的病史、详细体检资料和影像学资料，以确定患者是否适合做PKP。X线片、CT检查可以观察椎体的压缩程度、椎弓根的形态等，重点强调观察椎体后缘以及椎弓根的完整性，以防术中骨水泥外漏。还要进行磁共振成像检查，根据其骨髓信号的变化以明确和鉴别新鲜骨折、陈旧性骨折和责任椎体。本研究46例患者在进行手术前均进行了影像学相关检查，结果显示椎体为骨质疏松性骨折，椎体后壁均完整。

手术开始时，首先确保手术医师有熟练的脊柱外科技术和丰富的椎弓根穿刺经验。其次手术过程中要有良好的影像设备，能多角度透视监视。术中患者选择俯卧位，腹部悬空，目的是减少术中的出血，利用腰椎过伸来有效复位椎体高度。术前可以事先标记出椎弓根和椎体的体表投影，以利于术中进针。扩张球囊时应缓缓进行，并且随时观察椎体的形态和球囊的压力。当椎体高度恢复正常或球囊已经扩张至终板，球囊压力不再降低时，将拉丝期的骨水泥缓慢注入，同时X线透视监视注意避免骨水泥溢出椎体后缘或外缘。骨水泥的注射量需根据椎体压缩和骨质疏松程度情况而定［7］，一般在腰椎内为5～6mL，胸椎体内为3～4mL。本研究46例患者骨水泥渗漏7例，渗漏原因可能为注射量过多或压力过大。

关于手术入路，笔者认为单侧和双侧入路的选择应该根据患者的椎体受损情况和骨水泥填充后的整体复位情况来定。

3.4 术中并发症及处理措施：手术过程中常见的并发症［8］有骨水泥外溢、椎弓根骨折、局部疼痛加重、全身症状恶化、肺动脉栓塞、一次性低血压、急性缺氧及继发性相邻椎体骨折。本研究46例患者中骨水泥漏7例，其中骨水泥渗漏入椎间盘内2例，椎体前侧1例，椎体侧方2例，椎体后侧1例，沿穿刺通道渗漏1例，经消肿止痛等非手术治疗后好转，均未产生严重后果；术中出现短暂呼吸困难2例，平卧吸氧后很快好转。

综上所述，PKP用球囊将压缩的椎体撑开至近似原来的厚度，改善脊柱的整体力学平衡，在临床上应用多年取得了不错的效果。但仍有许多有待解决的问题：①穿刺技术有待提高以减轻患者痛苦和手术并发症；②骨水泥的材质，需寻找具有更好生物相容性高分子材料；③化疗药物加入骨水泥中的疗效问题。随着科技的进步，相信这些问题会得到很好的解决，从而使患者得到更好的医治。

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（本文编辑：赵丽洁）

R683.2

B

1007-3205（2013）01-0068-03

2012-02-26；

2012-04-26

赵俊（1974-），男，浙江慈溪人，浙江省宁波市慈溪协和医院主治医师，医学学士，从事骨科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.01.028