焦虑障碍中医药证治思路探讨

张 永

（山东中医药大学附属医院，济南250011）

焦虑障碍中医药证治思路探讨

张 永

（山东中医药大学附属医院，济南250011）

本文论述了焦虑障碍的中医辨证论治思路，指出焦虑障碍的根本病机在于心肾阳虚，神机失养；肝气郁结是发病的关键环节。治疗上，解郁通阳是焦虑障碍的根本治法，其中，要把握温通心阳这一关键步骤，以及温肾填精的重要环节，而疏肝解郁则应贯彻治疗的始终。在论述病机、治法的基础上，对本病的基本处方用药作了分析探讨。

焦虑障碍；中医药；辨证论治

焦虑障碍是一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安，临床分为广泛性焦虑和惊恐发作两种主要形式。焦虑障碍既可单独出现，也可出现在多种病证如心血管疾病、呼吸系统及消化系统疾病之中。据报道，其发病率为16.6%［1］，并呈现逐年增加的趋势。流行病学研究显示，我国焦虑障碍发病率为2.0%～4.7%，总体表现为发病率高、易反复、病程长的特点，严重影响患者的生活质量。

中医学根据临床症状将焦虑障碍归于“惊悸”“不寐”等病的范畴。近年来，中医药在抗焦虑、抗疼痛、减低西药副作用及耐药性方面显示出明显优势。笔者梳理文献，结合临床实践，对中医药的证治思路作一探讨，与同道共飨如下。

1 心肾阳虚 神机失养是焦虑障碍的根本病机

关于焦虑障碍的病因病机各家之言历来颇多，但缺乏统一认识，遣方用药也比较混乱。焦虑障碍以惊恐不安、焦虑多思、担忧、睡眠障碍等为核心症状，属于中医“神”的病变范畴。笔者以为，心肾阳气不足，神机失养是本病病机的关键。

“神”是人体生命活动的体现，是脏腑功能活动的外在表现，也就是人的精神和形体的功能状态。神与阳气之变动、旺盛、繁荣等特性相一致，故神是阳气充盛的最直接、最集中的体现。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”《景岳全书·中兴论》中“气为阳，阳主神也”及《类经图翼·大宝论》中“神由气化，而气本乎天，所以发生吾身者，即真阳之气也。”可见，神以阳气为根，又是阳气之见于外的生命征象，有阳气乃有神；阳气郁滞、阳气衰损皆为病态。

心主神明，神的病变归根到底是心的病变。《素问·举痛论》说：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定。”《灵枢·本神》说：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧、自失。”华佗在《中藏经》更是明确指出“心虚则恐惧多惊，忧思不乐。”《诸病源候论》也持此说：“心气不足……惊悸恍惚，少颜色，善忧悲。”提出心气不足是本病的主要病机。

心阳根于肾阳，肾阳为一身阳气之根本，肾阳旺，则全身之阳皆旺；肾阳不旺，心阳难于扶养，则惊悸之症可见。如《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……是动则病饥不欲食……心如悬饥状，气不足则善恐，心惕惕如人将捕之。”《辨证录·怔忡门》中指出：“人有得怔忡之症……人以为心虚之极也，谁知是肾气之乏乎。”可见，心肾阳气虚馁是焦虑障碍的根本病机。

现代研究认为［2］，焦虑障碍患者病前性格存在遗传性的易感质，如紧张、自信心不足，胆小怕事，缺乏安全感等特征，符合中医的心肾阳虚患者的性格特征。

2 肝气郁结是焦虑障碍发病的关键环节

《素问·至真要大论篇》云：“惊则气乱”，《素问·举痛论篇》也说：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定”。说明焦虑障碍（惊恐证）具有气机失调的重要特征。肝主疏泄，调畅气机，调畅情志，喜条达而恶抑郁，参与情绪调节；惊恐证之惊则气乱表明机体气机失调必然与肝有关，乃过度不良刺激往往造成肝郁气

滞。

心肾相交则神智清明，其依赖于肝的疏泄转枢，正如《辨证录》所言：“心欲交于肾，而肝通其气；肾欲交于心，而肝导其津，自然魂定而神安。”肝郁化火必然会上助心火、下耗肾水，导致心肾不交，使心火独亢，肾水耗损。

本病发病前多有不良情绪刺激，导致肝气郁结，进而扰动心神，肾志。肝为刚脏，易亢而生风，藏血而主筋，若忧思过度，或气机不畅，肝气郁久化热，神受其扰，或气郁津凝为痰，或化火炼液成痰，痰气交阻，神失其养；或暗耗阴血，心肝阴血亏虚，则魂无以藏，神无所附而见失眠心烦，坐卧不宁，心悸怔忡；若肝的疏泄功能失常，阴血不能滋养筋脉、肌肉则易倦怠乏力、拘挛紧张、颤抖等；风阳上扰则出现易激惹、汗出、头晕、麻木等；横逆克脾则出现纳呆、腹泻；损肾伤精则脑髓失养，出现注意力不集中、健忘；若肝郁化火则易出现易怒、急躁、易激动，若克伐脾土聚湿生痰则头晕、麻木、反应迟钝。

综上可见，肝气郁结失于疏泄导致的一系列病理生理变化，是焦虑障碍发病的关键性环节。

3 解郁通阳是焦虑障碍的根本治法

人以阳气为本，阳气的推动、鼓舞是生命活动得以正常进行的动力，无论精神意识思维活动，还是脏腑气化、肢体运动，都与阳气功能密不可分。《类经图翼·大宝论》中指出：“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳。”“凡物之生由乎阳，物之死亦由乎阳。非阳能生物，亦非阳能死物。阳来则生，阳去则死。”由此可知阳气对于生命活动至关重要。

3.1 温通心阳是焦虑障碍治疗的关键步骤心为藏神之脏，君主之官，生之本，五脏六腑之大主，故情志所伤，首伤心神，导致脏腑气机紊乱。心藏神，以血为养，以阳气为用。而焦虑症患者的精神、情绪、行为的变化都可以用心之火用不足、神机虚馁阐释之。

从临床来看，焦虑障碍患者年龄多为20～40岁，除惊恐不安外，多伴有心悸怔忡，气短乏力，睡眠障碍等心神失养的证候，因此焦虑障碍的治疗当以温通心阳为本。心阳畅达则气血流通，则神得其温养，各宅其位，则诸证自除。

3.2 温肾填精是焦虑障碍治疗的重要环节肾阳为一身阳气之根本，张介宾主张心病从肾治，“所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不陈因乎精”。焦虑障碍患者多素体肾阳不足，且病程较长，久病及肾，肾精暗耗，精不化气，肾阳更虚。因此，对焦虑障碍的治疗，除了养心安神，还要重视培补肾精肾阳，使心肾交通，化源不断。

3.3 疏肝解郁贯彻焦虑障碍的治疗始终抑郁症初期病在气分，肝失疏泄，气机逆乱，痰浊瘀血随之而生，证候多端。病久气机不畅，痰浊瘀血郁结难消，耗灼阳气精血，虚、痰、瘀诸邪交结，导致病变经久不愈。因此，在焦虑障碍治疗的各个病程阶段，都应配伍疏肝理气，化痰活血的治疗方药。

4 基本处方用药分析

4.1 阳虚不达 心神失养证主要见于以焦虑不安、心悸怔忡为主要表现的焦虑障碍。主症常见紧张焦虑，心悸气短，神疲乏力，心烦失眠，舌淡红，苔薄少，脉沉细。可借鉴《金匮要略》桂枝加龙骨牡蛎汤加味治疗。基本方选桂枝、芍药、生姜、炙甘草、大枣、柏子仁、生龙骨、生牡蛎等。重用桂枝以温通心阳；配生姜、炙甘草温助心阳；配生龙牡可温阳化痰、镇惊安神，治疗患者的心悸、烦躁。芍药专于养血和营，柏子仁补心养血，与桂枝配伍可宣通心阳、荣养心血。如此气血调和，神机自复。

4.2 心肾阳损 神机馁废证主要见于重度焦虑患者，生机活力全面衰退，人格缺陷，思维贫乏等。主症常见恐惧不安，难以独处，彻夜难眠，噩梦连连，心悸怔忡，肢冷畏寒；或症见憋闷气短，纳呆脘胀，乏力恶心，反应迟钝，注意力不集中，恶闻人声，面色晦暗，舌淡暗，苔薄少，脉沉弦。可选《金匮要略》黄芪桂枝五物汤合真武汤加味。基本方选桂枝、制附子、黄芪、白术、干姜、川芎、炙甘草等，以温补心肾，健运中阳，补气活血，化气生神。

4.3 阳虚气滞 痰浊内蕴证主要见于焦躁心烦，失眠不寐为主要表现的焦虑症。常见症焦虑惊恐，坐立不安，心烦易怒，失眠不寐，肢体困重、纳呆呕恶、舌质淡、苔白腻、脉沉滑等。可选《伤寒论》柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加味。基本方选桂枝、柴胡、枳实、人参、茯苓、白术、干姜、生龙骨、生牡蛎等理气化痰、健脾除湿。方中柴胡、枳实理气行滞；桂枝、人参、干姜益气温阳；茯苓、白术健脾化湿；生龙骨、生牡蛎化痰散结，重镇安神。若伴有口苦、尿浊，舌苔黄白或黄厚等痰郁化热之象，可配伍浙贝、黄芩，以寒热并用，化痰通阳；若病久有血瘀之象，见面色晦滞，舌紫脉涩者，应配伍红花、川芎、桃仁等，痰瘀同治，畅通络脉，则阳气来复，神机恢复。

［1］Somers J M，Goldner E M，Waraich P，et al．Preva-lence and incidence studies of anxiety disorders：asystematic review of the literature［J］．Can J Psychia-try，2006，51（2）：100-113．

［2］陈灏珠，林果为．实用内科学［M］．13版．北京：人民卫生出版社，2009：2938．

Discussion on Thinking of TCM Treatment in Anxiety Disorder

Zhang rong
(Affiliated Hospital,Shangdong Uniuersity of TCM,Jinan,Shangdong Prouince,250011,China)

This paper discusses the theory of TCM treatment of anxiety disorders，Points out that anxiety disorders of the basic pathogenesis is deficiency of Yang of heart and kidney，Shenji dystrophy；Stagnation of Liver-qi is a key link in the pathogenesis．The treatment，Jieyu Tongyang is the fundamental treatment of anxiety disorders，Among them，grasp the warm heart Yang is a key step，warm the kidney and replenishing essence，and always Shugan Jieyu should carry out treatment．Based on discussing the pathogenesis and treatment，we discussed the basic prescription for this disease．

Anxiety disorder；Traditional Chinese Medicine；Treatment based on syndrome differentiation

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.19.001

1672-2779（2013）-19-0001-02

吴义红

2013-08-10）