小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的临床观察

杨 军

云南省昭通市第一人民医院神经外科，云南 昭通 657000

小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的临床观察

杨 军

云南省昭通市第一人民医院神经外科，云南 昭通 657000

目的：观察小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法：选取采用小骨窗开颅手术治疗的72例高血压脑出血患者进行临床观察。结果：（1）根据GCS对脑出血后意识状况分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级19例，Ⅲ级18例，Ⅳ级17例，Ⅴ级8例；（2）术后3天血肿清除率：＞90%45例，70%－90%23例，＜70%4例；术后死亡率（6/72）8.3%；（3）术后6个月ADL分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级18例，Ⅲ级18例，Ⅳ级16例，Ⅴ级4例。结论：小骨窗开颅手术创伤小，血肿清除彻底，止血满意，是高血压脑出血可靠而有效的手术方式。

小骨窗开颅手术；高血压脑出血；临床观察

随着人们生活水平的提高和人口老龄化，高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorhage，HICH）发病率逐年上升。HICH起病急，病情重，病死率和致残率高，严重危害人类的健康［1－2］。外科手术治疗成为其重要治疗手段之一，小骨窗开颅手术以其创伤小、血肿清除彻底和止血满意，成为高血压脑出血可靠而有效的手术方式［3］。选取2007年3月～2012年8月采用小骨窗开颅手术治疗的72例高血压脑出血患者进行临床观察，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2007年3月～2012年8月我院收治的72例高血压脑出血患者作为研究对象，男40例，女32例，年龄42～75岁，经头颅CT检查证实，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准［4］。根据头颅CT扫描：（1）内囊－基底节区出血56例，其中壳核型14例、丘脑型8例、内囊出血34例；（2）脑叶出血8例；（3）小脑出血6例；（4）脑桥出血2例。根据多田公式：血肿量＞60m l3例；50－60ml 5例；40－50ml 23例；30－40ml35例；＜30m l 6例。GCS对脑出血后意识状况分级（见表1）：Ⅰ级10例；Ⅱ级19例；Ⅲ级18例；Ⅳ级17例；Ⅴ级8例。

表1 脑出血后意识状况分级

1.2 手术方法 小骨窗开颅血肿清除术，又称为 “锁孔”（Keyhole）手术［5］。根据术前头颅CT检查，在血肿垂直距离最近头皮处行4～5cm直切口（一般选择颞部耳前1cm），逐层切开达骨面，用磨钻钻孔后以铣刀形成一直径3cm的骨窗，在显微镜下 “＋”剪开硬脑膜，沿脑沟切开1～2cm皮层，缓慢进入血肿腔清除血肿并止血，盐水冲洗至清亮后，血肿腔覆以止血纱布，放置引流管，复位骨瓣，逐层缝合。根据颅内压情况，决定是否扩大骨窗减压。

1.3 疗效评价 （1）术后3天复查头颅CT，观察血肿清除率。（2）术后6个月采用ADL（日常生活中能力）分级［6］：I级：完全恢复日常生活；II级：恢复部分社会生活能力或可独立生活；III级：日常生活需要他人帮助；IV级：意识清醒但基本卧床不起，生活需人帮助；V级：植物生存状态。

2 结果

（1）根据GCS对脑出血后意识状况分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级19例，Ⅲ级18例，Ⅳ级17例，Ⅴ级8例；（2）术后3天血肿清除率：＞90%45例，70－90%23例，＜70%4例；术后死亡率（6/72）8.3%；（3）术后6个月ADL分级（66例）：Ⅰ级10例，Ⅱ级18例，Ⅲ级18例，Ⅳ级16例，Ⅴ级4例。

3 讨论

随着人们生活水平的提高和人口老龄化，高血压患者越来越多，HICH发病率、死亡率呈逐年上升趋势，严重危害人类健康。HICH进展迅速，血肿迅速形成有占位效应的同时，脑出血引起凝血级联反应，凝血酶原被激活转变为凝血酶，引起继发性脑损伤及脑水肿，导致恶性循环甚至脑疝的发生［7］。因此，手术清除颅内血肿以减轻或消除血肿占位效应和继发性毒性物质凝血酶，降低颅内压并尽可能恢复受压神经元、打破危及生命的恶性循环。以最小的创伤尽快将血肿清除是神经外科治疗HICH的发展方向。

我院2007年3月～2012年8月采用小骨窗开颅手术治疗的72例HICH患者，临床疗效满意。小骨窗开颅术手术切口根据头颅CT对血肿的进行定位，选择血肿中心距颅骨最短距离处为手术部位，注意避开脑皮层重要功能区及外侧裂区。术中使用脑压板时动作轻柔，以免脑压板对深部组织的牵拉和压迫对正常血管和组织造成二次损伤。术中清除血肿时要细心，不可操之过急，血凝块较大、较坚韧时可以取瘤钳夹碎再缓慢吸出，与血肿腔壁粘连明显的血凝块不可强行吸除，以免发生新的出血，血肿腔壁用止血纱布贴敷彻底止血，吸引血肿的操作尽量在血肿腔内进行。在血肿大部分清除、颅内压降低后小心探查血肿腔，是否有活动性出血点。术后血肿腔置管，防止术后渗血及脑血管痉挛的发生。

小骨窗开颅手术创伤小，血肿清除彻底，止血满意，是高血压脑出血可靠而有效的手术方式。其兼有大骨瓣开颅和钻孔微创手术的优点。传统大骨窗开颅手术创伤大，开颅时间长，步骤繁琐，术中脑皮层切开范围小，骨窗范围利用率低。随着神经影像学和显微镜的应用，目前多采用微创小骨窗法，小骨窗开颅术减轻了对头皮、肌层、颅骨的损伤，同时操作相对简单，缩短了手术时间。小骨窗开颅结合显微镜下手术清除血肿被广泛应用于高血压脑出血，手术显微镜能提供良好的照明；在放大术野的情况下能准确区分血肿与周围脑组织的边界，保护脑组织；能清楚辨认血肿周边细小的穿支血管，避免造成新的损伤；能明确出血点，妥善止血而不伤及正常脑组织。

综上所述，小骨窗开颅手术操作相对简单、创伤小、定位准确，直视下清除血肿且止血彻底，并发症少，有效提高预后、降低死亡率，值得临床借鉴。

［1］Lee SH，Kim BJ，Ryu WS，et al.White matter lesions and poor outcome after intracerebral hemorrhage：A nationwide cohort study［J］.Neurology，2010，74（19）：1502－1510.

［2］Steiner T，Vincent C，Morris S，et al.Neurosurgical outcomes after intracerebral hemorrhage：results of the factor seven for acute hemorrhagic stroke trial（FAST）［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2011，20（4）：287－294.

［3］冯红，孙祥冬.老年高血压脑出血手术治疗预后的影响因素分析 ［J］.生物医学工程学进展，2010，31（4）：220－221.

［4］毛群，勾俊龙，刘宗惠.外科治疗脑出血：回顾与展望 ［J］，国外医学神经病学神经外科分册，2003，30（5）：402－403.

［5］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2004：23l－232.

［6］李满强，朱春雷，黄秀云.微创血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效观察.亚太传统医药，2011，7（5）：111－112.

［7］Auer RN，Sutherland GR.Primary intracerebral hemorrhage：Pathophysiology［J］.Can J Neurol Sci，2005，32，（Suppl 2）：S3－12.

R743.2

A

1007－8517（2013）12－0108－02

2013.05.06）

杨军 （1969－）男，彝族，巧家人，大学本科，副主任医师，主要从事颅脑创伤。