下法对急性脑出血血肿吸收及神经功能的影响※

孙韶刚

（广州中医药大学第三附属医院，广州510360）

下法对急性脑出血血肿吸收及神经功能的影响※

孙韶刚

（广州中医药大学第三附属医院，广州510360）

目的观察中医下法对急性脑出血血肿、脑水肿及神经功能的影响。方法选择急性脑出血发病第1天病例133例，随机分为大黄治疗组（45例）、番泻叶治疗组（45例）和对照组（43例），观察血肿体积、血肿周围水肿体积及临床疗效，统计分析。结果治疗组神经功能缺损评分减少、血肿吸收及脑水肿消退均显著优于对照组，治疗组临床显效率（75.56、68.89%）均显著高于对照组（44.19%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论中医下法早期应用于急性脑出血的治疗有利于血肿的吸收及脑水肿的减轻，能够改善脑出血患者预后。

脑出血；脑水肿；中医下法；大黄；番泻叶

急性脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是临床上多发病、常见病之一，其临床治疗效果仍不理想，死亡率和致残率均很高。笔者结合祖国医学通腑攻下理论，应用大黄液、番泻叶液口服，观察其对血肿、脑水肿吸收及神经功能的影响，取得了较好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料133例均来源于2006年7月至2012年12月广州中医药大学第三附属医院芳村分院神经内科住院的ICH患者，按随机方法分为大黄治疗组、番泻叶治疗组和对照组。大黄治疗组45例，男23例，女22例；年龄41～75岁，平均（58.24±8.17）岁；基底节出血25例，丘脑出血10例，脑叶出血10例。番泻叶治疗组，男26例，女19例；年龄39～73岁，平均（57.20± 7.97）岁；基底节出血26例，丘脑出血11例，脑叶出血8例。对照组43例，男23例，女20例；年龄40～75岁，平均（58.89±8.61）岁；基底节出血24例，丘脑出血12例，脑叶出血7例。三组入院时基本情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的各类脑血管疾病诊断要点，全部病人均经CT诊断为脑出血。

1.3 纳入标准①年龄在40～75岁。②性别：男女不限。③脑出血早期，脑水肿不重，意识清楚，生命体征平稳。④符合诊断标准，且神经功能缺损程度属中型（16～30分）者。⑤瘫痪肢体肌力在3级以下者，肌张力低，Brunnstrom分期为Ι期。⑥知情同意者。

1.4 排除标准①合并有心、肝、肾功能衰竭或消化道出血者。②严重精神症状或重度痴呆，不能配合治疗或检查者。③脑幕下出血、多灶性出血或脑梗死后出血。④可能为颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤或血液病所致出血者。⑤过敏体质者。⑥适合手术治疗者（开颅清除血肿，或钻颅立体定向穿刺抽血）；手术时间以超早期（发病后6～8小时）或早期（48小时内）为佳；手术适应证如下：a壳核出血，CT测定血肿量为30mL以上者；b壳核出血，出血量在25～30mL，经内科治疗后意识障碍及肢瘫加重者；c脑叶出血，出血量超过30mL者；d小脑出血，出血量超过10mL，或出血量不足10mL，但有第Ⅳ脑室受压，脑脊液循环障碍者；e丘脑出血，出血量超过15mL，或出血量不足10mL，临床意识障碍进行性加重者。

1.5 治疗方法大黄治疗组：采用基础疗法+大黄15g泡在100mL开水中15分钟，口服或胃管内注入，每日100mL，疗程10天。番泻叶治疗组：采用基础疗法+番泻叶10g泡在100mL开水中15分钟，口服或胃管内注入，每日100mL，疗程10天。对照组：治疗方法采用基础疗法，疗程同治疗组。基础疗法：所有病例入院后均给予ICH内科常规治疗，包括脱水剂、神经营养剂、降血压、降血糖、防治并发症等治疗，中药根据中医辨证选方用药。有其它临时情况作相应对症处理。

1.6 观察指标三组患者均在发病后第14（2wk）、28（4wk）天复查头颅CT及进行评定。

1.7 影像学指标测定头颅CT血肿体积和血肿加水肿体积，按多田法［π／6×长轴×短轴×血肿层面（或水肿面）］计算相应的体积。

1.8 疗效评定依照全国第四届脑血管病学术会议修订的“脑卒中患者临床神经缺损程度评分标准”进行评分。基本治愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程序0级；显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级；进步：功能缺损评分减少18%～45%，生活能自理；无效：功能缺损评分减少或增加均在17%内；恶化：功能缺损评分增加18%以上；死亡。

1.9 统计学处理应用SPSS 13.0统计软件处理，计数资料用卡方检验，计量资料用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者神经功能评分比较治疗前三组患者CSS比

较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗2wk后治疗组CSS评分均低于对照组（P＜0.01），治疗4wk后两治疗组与对照组存在差异（P＜0.05）。治疗2wk、4wk后两治疗组间CSS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。后释放出的各种因子的损害结果，致使临床症状和体征加重，影响患者预后。许多动物实验和临床研究均证实，血肿周围存在水肿，既有血管源性水肿又存在细胞毒性水肿，并且发现血肿周围缺血是引起脑水肿的一个重要原因。血肿周围同样存在类似梗死缺血半暗带的局部脑血流（rCBF）降低区，甚至在远离病灶的皮质、对侧大脑半球及小脑也会出现rCBF下降，并引起一系列缺血性脑损伤［1］。目前认为通过改善半暗带血流，能明显促进神经功能恢复并改善患者预后，并据此制订合理有效的治疗方案，对于降低ICH病死率，提高存活者生活质量十分重要［2］。

表1 三组患者临床疗效比较（χ±S）

2.2 三组患者治疗前后血肿量和水肿面积比较治疗前三组患者血肿量和水肿面积比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2wk后，三组患者血肿量和水肿面积较治疗前均减少（P＜0.05），其中两治疗组血肿量和水肿面积少于对照组（P＜0.01）。见表2。

表2 三组患者治疗前后血肿量和水肿面积比较（n，χ±S）

2.3 三组临床疗效比较大黄治疗组、番泻叶治疗组与对照组临床显效率分别为75.56%、68.89%和44.19%，大黄治疗组疗效优于对照组（χ2=9.0330，P＜0.01），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；番泻叶治疗组疗效优于对照组（χ2=5.4689，P＜0.05），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两治疗组比较（χ2=0.49846，P＞0.05）），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组疗效比较（n，%）

2.4 安全性评价治疗组复查头颅CT未发现血肿扩大或再出血者；部分患者出现腹泻、腹痛症状；未见其他不良反应。

3 讨论

脑出血造成脑损害的最重要因素是血肿本身占位效应及其周围的继发性损害脑缺血和脑水肿，及血肿破坏

脑出血属中医学“中风”范畴，其病因病机有多种理论说法，现代多认同内风学说。中医学认为，“脑出血是一种离经之血”，是“蓄血于脑”，ICH急性期的主要矛盾为：热邪、瘀血搏结于脑。根据《内经》急则治标原则，治疗当以攻下化瘀为大法。中医古代就有“瘀血不去，新血不生”，“瘀血不去，出血不止”之明训，因此中医通腑攻下法是治疗脑出血的常用治法，攻下法不仅可以通腑泻热，阻止瘀热的发生，阻断出血性中风发病后的病理进展，而且可以防止再出血的发生。下法治疗出血性中风最早见于经方抵当汤，方出仲景《伤寒论》，原为治疗蓄血证而设，由水蛭、桃仁、大黄、虻虫组成，方中大黄泻下通积、泻火清热、去瘀活血，四药合用具有逐瘀止血、攻下积热的作用，故适用于瘀热内结的ICH的治疗。

本研究设置大黄、番泻叶两个治疗组和一个对照组进行比较，研究大黄、番泻叶早期应用于急性脑出血的治疗，结果显示治疗组神经功能缺损评分减少、血肿吸收及脑水肿消退均优于对照组，临床显效率比较治疗组为75.56%、68.89%，对照组为44.19%，差异有统计学意义（P＜0.05）。下法可能通过以下途径发挥作用：脑出血急性期，尤其是伴有血压升高，持续不降者常有胃肠燥结，腑气不通（便秘`腹胀）等中医腑实证，加之中风病发，卧床不起，饮食失养，以加重腑实，甚至形成恶性循环。大黄、番泻叶是下法之代表中药，现代研究表明，大黄主要化学成分蒽醌衍生物，具有泻下作用。此通腑攻下可减低腹压和稳定血压，使颅内压升高和脑水肿得以纠正，对改善脑细胞缺血、缺氧十分有利。采用通腑法可排出肠内容物，清除肠源性内毒素，增加腹腔脏器血容量，使用胃肠功能紊乱得以恢复，并改善新陈代谢，保证机体能量来源，使自主神经功能紊乱得以调整，应激反应能力得以加强，加之有收敛止血作用可有效防治应激性胃溃疡［3］。研究又表明：药用大黄及掌叶大黄浸剂、酊剂以及大黄素皆有降低血压的作用，并能促进脑血肿的吸收。临床报道大黄治疗脑出血可明显促进血肿吸收，提高患者生活质量，但其对改善脑细胞缺血、缺氧作用机制不明。刘氏发现大黄苷元对脑缺血大鼠神经细胞凋亡及相关基因表达有影响［4］。而番泻叶对ICH的作用报道相对较少，王氏发现番泻叶治疗脑出

血后便秘疗效显著［5-6］。但中医下法对于急性脑出血的干预作用的更深层的作用机制，还有待于进一步研究证明［7］。

本研究部分患者出现腹泻、腹痛症状，但复查头颅CT未发现血肿扩大或再出血者，未见其他不良反应。临床实践表明，在严格掌握适应证、用药时机和疗程的条件下，应用攻下法治疗ICH是安全可行的［8］。

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10.3969／j.issn.1672-2779.2013.11.009

1672-2779（2013）-11-0017-03

��苏 玲

2013-05-08）

广东省广州市卫生局科研课题［No：2006B66］