轻比重腰硬联合阻滞用于老年单侧双动头置换的研究

王翠杰，赵国庆，李龙云，陈 鹏

（吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 130033）

随着我国步入老龄化社会，髋关节双动头置换的老年患者越来越多，病人多合并有内科疾病，如：高血压、冠心病、慢性肺疾患、糖尿病等，对麻醉和手术的耐受力较差，在麻醉和手术中的风险较大［1］。因此对于高龄老年双动头置换患者选择正确的麻醉药物和麻醉方法显得尤为重要。所以本文针对老年单侧双动头置换患者采用轻比重布比卡因腰麻的安全有效性及对血流动力学的影响进行了临床观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择60例进行单侧髋关节双动头置换术的高龄老年患者，年龄在70－86岁，其中男40例，女20例，术前合并高血压45例，合并糖尿病25例，合并慢性贫血5例，合并慢性支气管炎、肺气肿或哮喘12例。所有患者均无蛛网膜下腔阻滞禁忌症、无局麻药过敏史、无精神障碍、无语言或交流障碍等腰麻禁忌症。60例患者随机分为两组，每组30例。

1.2 麻醉方法 所有患者经术前准备后，无麻醉禁忌症。入室后，开放静脉通道，常规监测心电图、有创血压、血氧饱和度，面罩吸氧。A组用0.25% 轻比重布比卡因4 ml（0.5% 布比卡因2 ml加无菌盐水2 ml稀释到4 ml）；B组用0.5%布比卡因（10%葡萄糖注射液1 ml再抽取0.5%布比卡因2 ml，摇匀取其2 ml），两组均采用腰硬联合麻醉，A组患者采取患肢在上的侧卧位，手术床采取水平位，B组患者采取患肢在下的侧卧位，手术床根据平面的需要进行调节，旁边有助手协助，保持脊柱纵轴线处于水平状态，在L2－L3椎间隙行硬膜外穿刺，确认进入硬膜外腔后，置入腰穿针，见脑脊液流出后注入局麻药，10－15s推注完毕，退针，向头侧置入硬膜外导管，确认在硬膜外腔后固定导管。A组可直接消毒进行手术，B组保持侧卧15分钟后，翻身，患侧在上，进行手术。术中患者收缩压较麻醉前下降20%时静注麻黄素5 mg，心率低于55次／分时静注阿托品0.5 mg，必要时重复使用。

1.3 观察指标

（1）麻醉结束至手术开始时间；（2）感觉阻滞平面，于给予首剂量麻醉药后15分钟用针刺法进行评定；（3）运动阻滞采用改良 Bromage评分法（MBS）［2］：无阻滞为0分；不能抬腿而仅能屈膝关节、踝关节为1分；不能屈膝而能屈踝关节为2分；下肢完全不能动为3分。于手术结束时用针刺法进行评定。（4）生命体征变化：记录BP、HR、SPO2及RR在麻醉前（T0，基础值），麻醉后1 min（T1），5 min（T2），10 min（T3），15 min（T4），30 min（T5），60 min（T6），手术结束时（T7）的值；（5）并发症及不良反应：记录术中低血压、心动过缓、寒战、恶心、呕吐、呼吸抑制、头痛、神经系统并发症等不良反应。记录术中麻黄素、阿托品使用的次数。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验和单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。非正态分布的计量资料及等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉结束至手术开始时间 A组患者从麻醉结束至手术开始时间12.7±2.6分钟，B组患者则需要37.3±4.6分钟，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；

2.2 阻滞平面 于给予首剂量麻醉药后15分钟评定感觉阻滞平面，与B组比较，A组患者感觉阻滞平面较高，最高平面可达T5，最低平面达T11；B组感觉阻滞平面最高可达T6，最低平面达T12；手术结束时评定感觉阻滞平面A组患者感觉阻滞平面在T10－T11之间，B组感觉阻滞平面最高可达T6，最低达T12；术后改良Bromage评分见表1。

表1 改良Bromage评分（例）

2.3 给药前后血压、心率变化情况 两组麻醉后血压心率波动B组大于A组，两组差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血流动力学比较（n＝60，±s）组别 SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） HR（次／min） SPO2 A组T0 161.5±17.6 86.5±9.6 81.2±11.2 95.7±1.1 T1 155.5±16.3 83.4±9.3 81.3±10.9 95.9±1.1 T2 148.4±15.5 80.6±8.6 79.4±9.7 96.1±1.1 T3 120.6±17.9 76.3±8.8 80.8±10.1 96.3±1.2 T4 115.7±16.5 69.6±8.6 81.2±10.6 96.5±1.3 T5 116.6±17.1 70.2±9.3 79.3±8.9 96.3±1.3 T6 117.5±16.0 71.3±8.7 78.1±8.7 96.2±1.3 T7 127.6±15.0 78.3±7.6 79.9±9.0 96.1±1.2 B 组 T0 160.5±16.9 85.2±9.3 81.5±10.1 94.9±0.5 T1 159.4±15.7 83.5±9.1 81.5±9.6 95.2±0.3 T2 133.5±20.2 79.0±14.5 79.7±12.6 95.5±0.4 T3 126.6±20.1 70.7±13.9 78.9±12.7 95.6±0.5 T4 100.6±20.5 65.4±14.3 86.7±12.9 95.8±0.7 T5 103.4±18.3 66.5±11.7 85.5±11.8 95.7±0.8 T6 109.5±17.2 73.3±10.9 83.6±9.6 95.8±0.6 T7 119.5±12.2 76.5±9.6 80.9±9.3 95.8±0.6

2.4 麻黄素及阿托品的使用情况（例） B组与A组比较有显著性差异（P＜0.05）；见表3。

表3 麻黄素及阿托品使用情况的比较［n＝30，例］

2.5 围术期并发症发生率的比较 与B组相比，A组术中低血压的发生率及术后寒战、恶心、呕吐的发生率均降低（P＜0.05或0.01），术中心动过缓的发生率及术后头痛、神经系统并发症的发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组病人围术期并发症发生率的比较［n＝30，例］

3 讨论

我国逐渐步入了老龄化社会，实施髋关节置换术的老年患者数量逐年增多，但是由于高龄患者在组织器官生理机能及机体代谢功能方面均有很大程度的减退，合并的内科疾病及产生的并发症也相对较多，这给临床麻醉医师在围术期实施麻醉带来了巨大的挑战［3］，为了尽量减少术中麻醉并发症的发生，更多的麻醉师选择了腰麻，而放弃了对心脑血管生理及血流动力学影响较大的全身麻醉［4］。目前，腰麻技术根据药物比重的不同，可分为轻比重，等比重及重比重腰麻三种。但是临床麻醉医师更习惯于重比重腰麻，主要原因可能是与对其剂量与方法掌握的熟练程度有关。但随着临床麻醉医师对麻醉药物药理学及与机体作用认识的逐渐加深，轻比重腰麻在某些特定的手术中，更具有其优势，如轻比重布比卡因用于单侧髋关节双动头置换术，因其起效快，对血流动力学影响小，运动恢复快，并发症少［5］等优点引起了我们的关注。

正如本研究结果显示，轻比重组较重比重组具有起效快，扩散好，运动恢复快，血流动力学稳定等优势，其原因可能有以下几个方面：（1）由于患肢在上的侧卧位，根据轻比重局麻药的上浮特性，注药后低浓度的盐酸布比卡因很快就与病人患侧的脊髓神经根结合。麻醉体位与手术体位一致，可使轻比重局麻药有足够的时间与患侧脊神经根充分固定，麻醉起效快，扩散广，单侧阻滞效果好，持续时间与局麻药用量有关，药物浓度的变化对其影响较小，可以基本做到单侧阻滞［6］。（2）麻醉局限于患侧，健侧可以活动，阻滞区范围小，避免了麻醉期间及之后的血压下降，对老年人血流动力学的影响很小，术后运动阻滞恢复快［6］。曾有心功能较差的老年人用单侧腰麻行髋关节置换的报道［7］，由于血流动力学稳定及术后运动恢复快，效果令人满意。Chuah等［8］为2例感染性休克合并多器官功能衰竭的患者成功施行了单侧腰麻，取得良好的麻醉及手术效果。因此单侧腰麻为老年人和心肺功能较差的患者提供了新选择。（3）由于麻醉体位与手术体位一致，避免了反复搬动体位，减轻了患者的痛苦，提高了患者的舒适度，同时也节省了手术时间，术后恢复快并发症少，减少了患者的住院天数，也节省了手术费用。（4）由于麻醉药物浓度低，故术后运动恢复快，可以早期进行活动，有利于预防术后深静脉血栓等并发症。在重比重组，术后运动恢复时间长，实施麻醉时，患肢在下，血管受到一定时间的压迫，加之老年人血管功能本身就差，容易引起内膜的损伤，同时由于血管受压，血流量下降明显，血流速度会减慢，这些影响因素都会增加患者血栓的发生率。（5）术中及术后恶心呕吐发生率低，而重比重组恶心呕吐发生率高，是由于其对血流动力学影响大，血压下降兴奋呕吐中枢所致［9］。

另外，轻比重布比卡因提供的单侧腰麻，与全麻相比，同样能让患者和手术者感到较高的舒适度，且术后感觉和运动神经组织恢复迅速，适合门诊手术的开展［10］。与重比重组相比，轻比重组虽然作用时间相对较短，但基本可维持在一个小时左右，可满足正常双动头置换的时间要求。特殊情况下，如手术时间较长，可依靠硬膜外麻醉给药进行补救。由此可见，老年髋关节双动头置换病人采用轻比重腰硬联合阻滞是安全有效的。

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