探讨肺出血型钩端螺旋体病早期CT诊断（附38例分析）

吴忠意

（浦城县医院CT室，福建 南平 353400）

钩端螺旋体病（简称钩体病）是由钩端螺旋体引起的一种自然疫源性、人畜共患的急性传染病，有明显的季节性、地区性、流行性及职业性为特点，最易累及肺部；临床急性起病，以发热，肌肉酸痛，乏力，眼结膜充血，腓肠肌压痛，心率及呼吸加快，双肺湿啰音，血痰及咯血进行性加重为主要表现；钩体病起病急骤，临床表现多样，病情进展迅速 极易导致误诊、误治。

我院收集从2002—2011年收治的52例患者，其中38例有做肺部CT检查，现将其钩体病肺部CT表现及临床资料进行探讨。

1 材料与方法

1.1 一般资料

38例患者34例为男性，4例为女性，年龄12－50岁，平均36.3岁，31例为农民，3例为学生，4例为工人，发病时间：主要集中在夏秋季节，稻田农忙时，学生放假去农田玩耍，工人或农民去农田干农活。

1.2 检查方法

飞利浦 Mx8000双排螺旋CT机，层厚6.5 mm，层距6.5 mm，用肺窗与纵膈窗观察，只做CT平扫，21例有行CT复查。

2 结果

2.1 临床表现

典型的起病急骤，早期以发热，肌肉酸痛，乏力，眼结膜充血，腓肠肌压痛，腹股沟及腋窝淋巴结肿大为主，其中以腓肠肌压痛最有临床意义，可伴血痰；中期症状表现为双肺湿啰音，咯血，可出现肝、肾、神经系统损害，部分病例可伴发黄疸；晚期多数病人症状、体征恢复，少数病人持续发热，大量咯血，肝、肾功能衰竭而死亡。本组病例，发热38例，全身酸痛乏力38例，气促20例，头痛头晕30例，痰中带血或咯血38例，腓肠肌压痛明显32例，黄疸及肝功受损15例，腹股沟淋巴结肿大18例，白细胞增高19例，结核抗体阴性38例，38例均做了钩体抗体检查，均呈阳性。住院6－14天，其中3例入院因病情危重转院，其余35例均按钩体病常规治疗后复查CT或胸片，病灶全部吸收，临床痊愈出院。

2.2 CT表现

2.2.1 肺内主要病灶形态及演变 钩体病在CT影像上主要有以下几种表现形式，肺纹理增多、粟粒影、结节影、斑片或斑块影、大片影及毛玻璃影；本组病例以肺纹理增多及粟粒状影分布8例，见图1；以弥漫性粟粒状影为主伴斑片状影12例，见图2a与图2b；以弥漫分布的絮状影为主伴粟粒及结节影13例，见图3；以散在大片状影为主5例，见图4。早期病灶常以单一形式分布，主要以肺纹理增多、粟粒影为表现；但CT表现变化迅速，粟粒影可融合成斑片或结节影，随着病情的变化，短期内又可迅速融合成斑块或大片影，且粟粒，斑片，结节、磨玻璃影及大片状影可同时见于同一病人，尤其常见于病情后期；早期病灶边缘常较清楚，随着病情的发展病灶边缘变模糊，大片状阴影密度可不均匀，经系统治疗后，大部分病人短期内肺内病灶可完全吸收，小部分病人可在肺内遗留纤维索条影。

2.2.2 肺内病灶分布 本组病例分布存在一定的特点，早期的病灶分布无明显规律，中后期以右肺、上肺、肺外带及肺后部多见，病灶由内向外，由下向上逐渐增多，且逐渐密集，病灶常累及肺尖，部分可累及肺底。

2.2.3 纵隔淋巴结、胸膜、心包受累情况 本组病例肺门及纵膈淋巴结肿大不明显，仅少数病例可见；本组病例胸水征也不明显，但当钩体释放的毒素侵犯胸膜时，可产生反应性胸膜炎、胸腔积液；而当心肌受侵犯时，可产生中毒性心肌炎、心包炎和心包积液。

2.3 CT与临床表现的关联性

本组早期病例CT表现为肺纹理增强，边缘模糊，其内伴或不伴少量粟粒影，此时临床症状轻微，表现为全身酸痛、发热；以弥漫粟粒状影为主要CT表现的病例，临床症状相对较明显，发热、头痛，全身肌肉酸胀、乏力，痰中带血：进一步CT表现为粟粒状影融合为斑片、结节影时，临床症状加重，以急性病容，腓肠肌压痛明显，腹股沟淋巴结肿大；CT上斑片、结节影进一步融合，以片絮状影为主要表现的病例，临床上表现轻度黄疸，肝功能轻度受损，咯血；以大片状影为主要CT表现的病例，肝功能受损，黄疸明显，血小板减少，咯血更加明显。钩体病的CT表现随时间、病情变化而变化，随着病情的加重，CT的表现也更加复杂，而当病情缓解或完全恢复时，肺内病变在CT上的阴影也随之减少或消失。

2.4 病例来源

38例均来自疫区，均有与疫水接触史；临床表现均以流感样症状为早期表现；实验检查钩体凝溶试验均为阳性。

3 讨论

钩端螺旋体病（简称钩体病）是一种自然免疫源性的急性传染病，鼠和猪是主要传染源；多为农村收割稻谷季节或大雨洪水过后为主要发病季节，常为7到10月份发病，8，9月份为发病高峰期；部分病例发病后容易引起黄疸，故又称为打谷黄病［1］，流行的关键在于病人与疫水接触，人在接触疫水时，通过皮肤与黏膜感染，钩体侵入人体后，进入血液循环，在血液中迅速生长繁殖，产生超敏反应，释放大量毒素，损伤肺毛细血管［2］，致使血管内皮损伤，导致肺泡出血，便形成临床上的血痰或咯血，出血由点到片，逐渐扩展为大片融合性出血，从而产生一系列的CT表现，早期因出血量太少，仅表现为肺纹理粗糙或粟粒影，随着出血量的增多，粟粒影融合增大，多处肺泡积血便形成斑片、结节、小片及大片状影；有时在肺泡内积血不多，肺泡未被血液充满，残存气体时，在CT上可表现为磨玻璃影。影像上早期表现单一，随着出血量的增多，出血范围的扩大，肺内出血部位的增多，在CT上可以表现为多种形式的影像表现，后期可见各种单一形式同时表现在同一病人的CT影像上，表现为混合影像；病人的临床症状也由原来的发热，肌肉酸痛，乏力，眼结膜充血，腓肠肌压痛，心率及呼吸加快，血痰，发展为突然面色苍白，双肺湿啰音，咯血，部分病例尚可伴发黄疸，甚至因大咯血而休克或窒息死亡；当钩体释放的毒素侵犯胸膜时，可产生反应性胸膜炎、胸腔积液；而当心肌受到毒素作用时，可产生中毒性心肌炎、心包炎和心包积液，累及淋巴时，可导致淋巴结肿大。肺部病灶在CT上分布存在一定的特点，以右肺、上肺、外带及背侧分布为多［3］，本组病例病灶分布与上述文献分布基本相仿。本组病例多例累及肺尖及肋膈角。

由于钩体病可同时累及多个系统；临床上表现早期的钩体血症、中期的各器官损害，以及后期的以各种变态反应为特点。若病情进入到中后期，多器官受损，导致凝血功能障碍，进一步加剧肺出血，患者病情也将更趋严重［4］，也进一步解释了为什么患者临床表现越明显，病情越重，CT上表现为病灶数量越多，累及范围越广，表现越复杂。

钩体病虽然发病急，但只要能够早期诊断、早期系统的进行治疗，就完全可以把大部分病人的病情控制在早期，病人短期内将可得到康复，肺部病灶绝大部分病人也可完全吸收而不留任何痕迹。

诊断与鉴别诊断：由于够体病临床表现复杂，给早期诊断带来困难，容易误诊，为此，在钩体病流行季节，在近1－2周内有接触疫水史，又出现类似感冒病人时，要考虑到此病的可能；此时影像学检查是诊断的主要手段之一，因钩体病CT表现随时间、病情变化而变化，因此应动态观察CT表现，结合临床表现、实验室和流行病学四个方面进行综合分析，一般可早期、准确作出诊断。由于该病的临床及CT表现复杂多样，虽然临床有较明显的症状，但大多无特异性，易于误诊；而在CT上出现的粟粒状影、结节影、斑片或斑块影、大片状影及磨玻璃影等，也为多种疾病的共同CT表现；由于同影异病的存在，因此在CT上常需与细菌性炎症，粟粒性肺结核、肺癌、转移瘤、肺性出血及血吸虫病等鉴别。

肺结核PPD检查强阳性，结核抗体阳性，临床表现为低热、盗汗；肺水肿及肺性出血临床表现与钩体病不同；细菌性炎症以白细胞及中性粒细胞增高为主，无腓肠肌压痛，咯血不明显；血吸虫病近期有在疫区病史，发病后2周可在便中找到血吸虫卵；肺癌病人病史长，早期临床症状轻微，一般无发热，后期出现恶液质及远处转移；转移瘤病人一般可以找到原发肿瘤；且以上各病均无流行季节、疫源接触史，钩体检查阴性。因此除注意鉴别CT与临床表现外，还必须根据流行季节、疫源接触史及实验检查结果进行综合分析才能确诊。

［1］虹，潘烔伟，陈小龙，等.钩端螺旋体病112例胸片分析［J］.实用放射学杂志，2001，17（2）：125.

［2］刘忠运，罗良平，刘俊峰，等，肺出血型钩端螺旋体病的X线诊断34例报告［J］，暨南大学学报（医学版），2002，23（6）：92.

［3］邹高伟，张羽军.肺出血型够体病CT表现与临床的关系（附17例分析）［J］.中国医学工程，2006（5）：533.

［4］程晓庭，程飞航.肺出血型钩端螺旋体病X线表现（附50例分析）［J］.实用放射学杂志，1998，14（8）：486.