胆道镜配合取石网篮在胆总管探查取石术中的临床应用分析

杜 文，刘京山，赵期康，黄坤全，李晋忠

(北京大学首钢医院普外科，北京 100144)

本院从2007年至2011年己成功行开腹胆总管探查术胆道镜配合取石网篮取石460例，疗效非常满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:选取我院于2007年1月至2011年12月收治的行胆道镜配合取石网篮胆总管探查取石手术患者460例，其中男312例，女148例，年龄21－85岁，平均53岁;术前经B超、CT、MRCP或ERCP等确诊为胆总管结石或胆总管扩张，单纯胆总管结石117例，343例合并有胆囊结石，胆囊、肝内胆管结石同时存在有112例，胆道蛔虫2例，37例合并有胆管炎，胆管癌6例，胆囊癌9例，胆总管囊性扩张症2例，单纯胆总管下端狭窄4例;胆总管结石为单发或多发(1－20粒)，132例为泥沙样结石，胆总管直径11－38mm;均于气管全麻下行开腹胆总管探查术胆道镜配合取石网篮取石。

1.2 手术方法:采用全麻，于右上腹旁正中切口开腹进入腹腔找到胆囊后，分离胆囊三角结扎胆囊动脉及胆囊管，逆行顺利切除胆囊，胆囊床止血后分离肝十二指肠韧带，找到胆总管后用细针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于胆总管中部纵形切开1－2cm，自切口插入胆道镜探查胆总管，发现胆总管结石后经胆道镜活检通道置入取石网篮进入胆总管内，张开取石网篮让胆总管结石进入取石网篮内，再缓慢收紧取石网篮套牢胆总管结石后将胆总管结石取出，较大胆总管结石可用等离子体外碎石机将结石击碎变小后再用取石网篮取出，之后放置T管引流胆总管，完成手术。术后2周行T管造影，术后3周再行胆道镜检查，如证实无胆总管残余结石后则拔出T管，如证实有胆总管残余结石，则术后6周进一步行胆道镜配合取石网篮取胆总管残余结石。

2 结果

本组460例均顺利完成手术，手术时间30－120 min，平均80±12 min，术中出血量 60－100mL，平均86±14mL，所有患者均放置T管引流。术后无出血、严重感染及胆漏等并发症，住院时间10－14 d，平均12±2.2 d，T管引流量每天300－1100 mL，平均750±101.3mL。术后3周行胆道镜检查，122例结石残留，带管出院，术后6周再行胆道镜配合取石网篮取胆总管残余结石。术后随访6－12个月，行肝功能、B超或CT检查，无黄疸，未见胆管残留结石和胆管狭窄，见表1。

表1术中、术后情况(±s)

表1术中、术后情况(±s)

例数 手术时间(min)手中出血量(mL)住院时间(d)T管每天引流(mL)3周后结石残留(例)术后随访残留结石(例)460 80±12 86±14 12±2.2 750±101.3 122 0

3 讨论

胆总管结石的手术治疗有很多种术式，传统手术方法为开腹胆管探查取石术［1］，随着医疗技术的快速发展，传统的手术方法正被现代的腹腔镜下胆总管探查取石术所取代，腹腔境下胆总管探查取石术具有微创治疗优势，但因医疗设备较为昂贵，且需要手术者具备熟练的腹腔镜操作技能，故不利于该手术在基层医院的应用与普及［2］，另外并不是所有的胆管结石都适合采用腹腔境下胆总管探查取石术，要开展腹腔境下胆总管探查取石术应客观结合自身的设备条件及医疗技术条件。内镜下治疗及腹腔镜手术现已成为较为有效、可靠的技术［3］，相关研究表明，腹腔镜下胆总管探查取石术及内镜下十二指肠乳头切开取石术是目前治疗胆总管结石较好的技术［4，5］，但其禁忌证也较多，例如有上腹部手术病史，结石过多或者过大并且有合并肝内胆管结石及胆总管的解剖变异，扭曲、过细、脆弱，手术后也有可能出现出血、穿孔、胆瘘、胆管狭窄等并发症，同时还有可能破坏oddi氏括约肌的功能，出现胰腺炎、胆管感染等并发症。因此，在现代医学领域存在着一定的争议，使该类手术受到了限制，譬如十二指肠乳头憩室、胃底静脉曲张、幽门梗阻等均是十二指肠乳头切开取石术禁忌证，因此都为开腹术胆总管探查取石术的开展与应用留下了较大的空间，使开腹术可以更适合于在基层医院的开展［6］。开腹胆总管探查术胆道镜配合取石网篮取石的风险小、结石取净率高，本研究所采用的开腹胆总管探查术胆道镜配合取石网篮取石，已在我院得到了广泛应用，具有较好的实用意义［7］。

本研究结果显示，行胆道镜配合取石网篮胆总管探查取石手术460例患者均顺利完成手术，手术时间30－120 min，平均 80±12 min，术中出血量 60－100mL，平均86±14mL，所有患者均放置 T管引流。术后无出血、严重感染及胆漏等并发症，住院时间10－14 d，平均 12±2.2 d，T管引流量每天 300－1100 mL，平均750±101.3mL。术后3周行胆道镜检查，122例结石残留，带管出院，术后6周再行胆道镜配合取石网篮取胆总管残余结石。术后随访6－12个月，行肝功能、B超或CT检查，无黄疸，未见胆管残留结石和胆管狭窄。

综上所述，开腹胆总管探查术胆道镜配合取石网篮取石具有操作较为简单，手术并发症少，住院时间短，医疗费用低等优点。通过本研究为胆道镜配合取石网篮胆总管探查取石术在基层医院应用提供了临床依据。

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