HPV检测对非典型鳞状细胞病人临床管理的应用价值

王玉洁,车艳辞,初慧君,闫丽萍,戴淑真

(青岛大学医学院附属医院妇科,山东青岛 266003)

HPV检测对非典型鳞状细胞病人临床管理的应用价值

王玉洁,车艳辞,初慧君,闫丽萍,戴淑真

(青岛大学医学院附属医院妇科,山东青岛 266003)

目的针对宫颈液基细胞学检查结果为不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)病人,进一步行高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)检测,探讨其对ASCUS临床处理方式选择的指导价值。方法收集宫颈液基细胞学检查为ASCUS病人362例,应用二代杂交捕获技术(HC2)检测其HR-HPV DNA,并应用阴道镜对宫颈可疑病变部位取材活检,以病理结果为诊断标准。结果362例ASCUS病人中共有59例(16.30%)发生宫颈病变。HR-HPV阳性者219例,其宫颈病变检出率(23.74%)明显高于HR-HPV阴性组(5.59%),差异有显著性(χ2＝22.531,P＜0.01)。ASCUS结合HR-HPV DNA检测可使37.57%病人免于不必要的阴道镜下宫颈活检。＜30岁年龄段HRHPV感染率最高(72.92%),随年龄增长,HR-HPV感染率逐渐下降。HR-HPV阳性病人中CINⅡ、CINⅢ及宫颈浸润癌检出率最高的年龄段为30～40岁,占17.44%。结论对于宫颈细胞学检查结果为ASCUS病人,进一步行HR-HPV DNA检测是一种较好的分流管理方式,并且对于年轻病人更应重视HR-HPV检测。

阴道涂片;人乳头瘤病毒;宫颈上皮内瘤样病变

宫颈癌是女性常见恶性肿瘤之一,高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)持续感染是引起宫颈癌的主要原因。但是,只有少数病人会持续存在病毒感染并逐步进展为宫颈上皮内瘤变(CIN)甚至宫颈浸润癌(ICC),从最初病毒感染到微小的癌前病变改变通常需要5年左右[1]。因此,宫颈癌的早期防治至关重要。目前,宫颈液基细胞学检查(LCT)已广泛应用于宫颈癌前筛查。美国提出的宫颈细胞TBS分类法2001年经过修改后,已在宫颈细胞学检查中得到广泛使用。但是在该分类中,不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)的诊断意义并不明确,可能是宫颈癌前病变,也可能只是炎症反应,这为临床上如何合理分流ASCUS带来困惑。本文应用二代杂交捕获技术(HC2)检测HR-HPV DNA,评介其对ASCUS病人分流管理的价值,探讨ASCUS病人的最佳处理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月—2011年12月,收集我科门诊就诊、LCT结果为ASCUS病人362例,对其中宫颈细胞学异常者行HC2 HPV DNA检测,并行阴道镜下宫颈活检。病人年龄为21～78岁,平均(41.69± 9.43)岁。

1.2 ASCUS诊断方法

用专门的宫颈脱落细胞取样刷,保持中央刷毛置于宫颈管内,两侧刷毛完全接触到宫颈,顺时针旋转5周,收集宫颈脱落细胞,将取样刷置于专用液基中保存,采用美国thinprep液基薄层细胞检测技术制片,由两名病理学专家进行阅片,根据2001年国际癌症协会的TBS分类法进行诊断。ASCUS诊断标准:细胞核增大,面积是正常中层鳞状细胞核面积的2.5～3.0倍;核浆比轻度增加;细胞核轻度深染,染色质分布或核形不规则;核异常伴随胞浆的强嗜橘黄色改变(非典型角化不全)[2]。

1.3 HPV DNA检测

用专用的宫颈标本取样刷,将前端刷毛置于宫颈管内,其他部位刷毛完全接触宫颈,逆时针旋转5周,将带有宫颈脱落细胞的取样刷保存于专用保存液中,采用美国Digene公司的HR-HPV检测试剂盒及基因杂交捕获仪,检测13种HR-HPV DNA,其中包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68型。阳性判断标准:以检测样品的相对光单位(RLU)/标准阳性对照(CO)≥1.0 ng/L为阳性。

1.4 阴道镜下活检

由专职医生行阴道镜检查,并在可疑部位取材活检,制备石蜡标本切片,由两名病理学专家阅片后做出病理学诊断。

1.5 统计学分析

应用SPSS 17.0软件进行数据处理和统计分析,计数资料比较采用χ2检验,P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 HPV DNA的HC2检测

本文362例ASCUS病人中,共有219例病人HR-HPV阳性,占60.50%。发生宫颈病变的59例病人中有52例(84.75%)HR-HPV检测为阳性。

2.2 组织病理学检查

本文59例发生CIN或ICC,占16.30%,其中CINⅠ25例,CINⅡ16例,CINⅢ16例,ICC 2例。共有52例(23.74%)发生宫颈病变的病人为HRHPV阳性,其中CIN 50例(CINⅠ21例,CINⅡ14例,CINⅢ15例),ICC 2例;7例HR-HPV阴性病人中CINⅠ4例,CINⅡ2例,CINⅢ1例,无ICC病人,HR-HPV阳性组和HR-HPV阴性组CIN的检出率差异有显著性(χ2＝22.531,P＜0.01)。慢性宫颈炎、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及ICC病人HR-HPV阳性率依次为55.12%、84.00%、87.50%、93.75%、100.00%。本文362例ASCUS病人中,HPV阴性的慢性宫颈炎病人占37.57%(136/362)。362例 ASUCS病人CIN检出率(16.30%,59/362)与HRHPV阳性病人中CIN检出率(23.74%,52/219)差异有显著性(χ2＝4.895,P＜0.05)。

2.3 宫颈病变程度与年龄的关系

本文中＜30、30～39、40～49、≥50岁ASCUS病人HR-HPV的阳性率分别为72.92%、64.66%、58.14%、44.23%,＜30岁组HR-HPV阳性率高于其他年龄段,差异有显著性(χ2＝10.121,P＜0.05)。HR-HPV阳性病人中,＜30、30～39、40～49、≥50岁年龄组患CINⅡ、CINⅢ和ICC的检出率分别为14.29%、17.44%、10.67%、13.04%,30～39岁年龄组中CINⅡ、CINⅢ和ICC的检出率最高,但与其他年龄组比较差异无显著性(χ2＝1.540,P＞0.05)。

3 讨 论

宫颈癌是目前惟一病因明确,可以早发现、早诊断、早治疗的恶性肿瘤,其癌前病变的筛查和预防具有重要意义。世界卫生组织对1990—2006年11个国家的数据统计分析显示,自宫颈细胞学检查应用于宫颈癌前筛查以来,宫颈癌的死亡率明显下降[3]。但根据现行的宫颈细胞学检查诊断标准, ASCUS并不是对病变的明确诊断,只是对可能的病变危险的提示,其可能为炎症反应也有可能为癌前病变甚至癌变。本研究ASCUS病人中HRHPV阳性病人的CIN检出率是23.74%,有2例病人为ICC。说明ASCUS病人中存在着一定数量的宫颈病变甚至宫颈癌病人,对待这些病人的临床筛查的选择,同样不容忽视。

本文应用美国FDA批准的thinprep液基薄层细胞检测技术,经过两名经验丰富的细胞学专家阅片后共同诊断为ASCUS,进一步采用HC2进行HR-HPV DNA检测,阴道镜下宫颈活检病理结果由两名经验丰富的组织病理学专家做出最终诊断。结果显示,HR-HPV阳性组和阴性组CINⅡ、CINⅢ和ICC病人的检出率分别为23.74%、5.59%,差异有显著性,说明HR-HPV阳性的ASCUS病人发生宫颈癌前病变甚至宫颈癌的风险更大。与本研究观点类似,多数研究认为HR-HPV检测结合宫颈涂片检查,可增加病变的检出率。NAUCLER等[4]报道,结合HR-HPV检测对高级别CIN的检出率比单用宫颈液基涂片高51%。ZHAO等[5]通过大样本研究显示,HR-HPV DNA检测方法灵敏度较细胞学检查高。也有相关研究显示,宫颈细胞学检查结合HR-HPV检测可使33.6%的ASCUS病人免除不必要的阴道镜下活检[6]。本研究中37.57%的HR-HPV阴性的病人宫颈活检结果仅为慢性宫颈炎,并未发生宫颈癌前病变,可见结合HR-HPV检测可使这些病人免于活组织检查。

本文结果还显示,HR-HPV感染率在30岁以下年龄组最高,占72.92%,且随着年龄增加感染率逐渐下降。推测其原因是由于年轻女性性生活频繁,免疫系统未被致敏,易受HR-HPV的感染。本文研究结果还显示,ASCUS病人中HR-HPV阳性者30～39岁年龄段CINⅡ、CINⅢ和ICC检出率最高(17.44%),提示该年龄段妇女更容易发生细胞学异常和HR-HPV DNA感染。

针对ASCUS处理意见,美国阴道镜与子宫颈病理协会最新提出:①直接阴道镜检查;②1年内每6个月重复宫颈细胞学检查,若≥ASCUS,则行阴道镜检查;如果正常,6个月后重复细胞学检查;③HPV检测结果为阳性则行阴道镜检查,结果阴性者12个月后重复细胞学检查[7]。在我国,由于人口多,地域广,地区经济发展不平衡,尚未明确提出分流ASCUS筛查方案。目前我国仍以宫颈涂片作为主要筛查方法,该方法虽然无创伤,取材方便,费用相对低,但反复筛查对病人依从性要求高。鉴于我国特殊国情,反复筛查不易被大众接受且容易延误疾病治疗,需要有更完善的方案指导临床筛查。若因为ASCUS可能有高级别病变的风险而直接行阴道镜下宫颈活检,明确诊断,可缩减反复筛查;但ASCUS中CIN患病率只有8.9%～16.3%[8],这样会使大部分病人接受不必要的诊疗,增加医疗花费,造成医疗资源浪费;而且相当数量的病人对有创检查接受程度有限。HR-HPV检测结果客观性强,可信度高,但是有HR-HPV感染不代表一定发生宫颈病变。已有研究结果表明,80%女性一生中都会有过HR-HPV感染[9],但多数都是一过性感染,只有少数病人会持续存在HR-HPV感染,并发生宫颈病变。这也是该项检查未作为初步筛查的重要原因。但如果LCT发现可疑病变,再进一步检查发现HR-HPV阳性,则更有理由怀疑宫颈发生病变,需引起临床医生重视。多数研究结果也显示,HRHPV阳性病人的宫颈高度病变检出率显著高于阴性者[10-12]。

宫颈癌的发生是一个漫长的渐变过程,合理癌前筛查,可以使绝大多数病人早期发现宫颈癌前病变并进行阻断性治疗,有效降低宫颈癌的发生率。对于LCT结果为ASCUS病人既不可忽视,也要避免过度诊疗。已有研究结果表明,HC2检测HRHPV DNA可作为宫颈癌早期筛查、处理及预后判断的辅助指标[13-14]。但该项检查特异度低和假阳性率高[15],导致其应用受限;并且多数HR-HPV阳性者只是一过性感染,因此为了进一步提高ASCUS宫颈病变的诊断率,并弥补HR-HPV检测的缺点,与LCT联合应用是必要的。因此,对于ASCUS病人而言,结合HR-HPV DNA检测是一种较好的分流管理方式,并且对于年轻病人更应重视HR-HPV DNA检测。

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(本文编辑 黄建乡)

VALUE OF HPV DETECTION ON CLINICAL MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ATYPICAL SQUAMOUS CELLS

WANG Yujie,CHE Yanci,CHU Huijun,YAN Liping,DAI Shuzhen (Department of Gynecology,The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College,Qingdao 266003,China)

ObjectiveAiming at atypical squamous cells(ASC)that confirmed by liquid based cytology of cervix,a further detection of high-risk HPV was conducted to investigate its value in guiding the selection of clinical management for ASC of undetermined significance(ASCUS).MethodsBy using hybrid captureⅡ(HC2)technique,362 patients with ASCUS were detected for their high-risk HPV DNA,and a colposcopic biopsy was done on suspected region to confirm the diagnosis pathologically.ResultsOf all 362 ASCUS patients,59(16.30%)were with cervical intraepithelial neoplasia(CIN).In 219 with positive highrisk HPV DNA,the detection rate of CIN was higher than those with negative high-risk HPV,being 23.74%versus 5.59%(χ2＝22.531,P＜0.01).A combined detection of ASCUS with high-risk HPV could exempt 37.57%of them from unwanted colposcopic biopsy.The highest infection rate(72.92%)of high-risk HPV was noted in women of＜30 years of age,which fell off along with growing old.In those with high-risk HPV,the highest detection rate of CINⅡ,CINⅢ,or ICC was in 30－40-year group,accounting for 17.44%.ConclusionHigh-risk HPV DNA test would be helpful for women with ASCUS detected cytologically,especially for young ones.

vaginal smears;human papillomavirus;cervical intraepithelial neoplasia

R737.33

A

1008-0341(2013)04-0289-04

10.11712/qlyx201304003

2013-01-19;

2013-05-28

王玉洁(1987-),女,硕士研究生。

车艳辞(1974-),女,副教授,硕士生导师。