论小青龙汤方证的复杂性辨治思维

吴 波

（山东省中医院，山东 济南 250011；山东中医药大学，山东 济南 250011）指导：姜建国

小青龙汤是《伤寒论》中治疗外寒内饮的基本方。原文曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”“伤寒，心下有水气，咳有微喘，发热不渴。……小青龙汤主之。”其中病机和主症的阐述十分清晰，但后世此方广泛活用于内、外、妇、儿、皮肤等科的多种疾病，其所治病证病机的复杂性及由痰饮水气所引发的各种复杂变证，深刻揭示了中医临床复杂性辨证论治思维的重要性，并引发了我们对仲景所论小青龙汤证病机、方药及变证的重新认识。

1 什么是中医复杂性辨证论治思维

1.1 复杂性科学 复杂性科学（Science of Compledty）是一门研究复杂性和复杂系统的新兴的边缘、交叉学科[1]。复杂性科学的出现极大地促进了科学的纵深发展，使人类对客观事物的认识由线性上升到非线性，由简单均衡上升到非均衡，由简单还原论上升到复杂整体论。复杂性科学的诞生标志着人类的认识水平步入了一个崭新的阶段。中医学研究的对象是人体，人体的生理与病理过程是纷繁复杂的，因此中医是复杂适应系统。中医整体观与辨证论治体系所具有的系统大规模、开放于环境、重视相互作用等特点，以及整体、动态的观察方式是其复杂性的来源。因此，只有运用中医的复杂性辨证论治思维才能解决临床的复杂性疾病和问题。

1.2 复杂性辨证论治思维 复杂性辨证论治思维，就是指运用变法思维、恒动思维、相对性思维、整体性思维、联系性思维、逆向性思维等，分析临床的疑难问题，处理临床的复杂性疾病[2]。它的最大特点是辨证思维的灵活性和变动性，由“知常”而“达变”。即在临床中不拘于常证常法，着眼于临床中具有无序性、非规律性的复杂性特点，运用变法思维，处理临床复杂性和疑难性疾病。

2 小青龙汤证复杂性辨证论治思维

2.1 病机的复杂性辨证思维 从《伤寒论》的小青龙汤方证原文来看，其所论述的疾病病机，一为“伤寒表不解”，一为“心下有水气”。因此临床既可见恶寒发热等太阳病表证，也可见“干呕”、“不渴”、“咳而微喘”等痰饮水气证。由此可知，小青龙汤证是表里同病，亦即外寒内饮。临床尤以里证为主，即以寒饮为主，是寒饮射肺而兼表不解。本方在临床运用上，有表证可用，无表证也可用，关键在于证属寒饮射肺[3]。陈亦人[4]曰：“徐氏明确提出‘此方专治水气’，尤有见地。因临床运用本方主要针对肺胃水气，表证不是必具，所以，切勿被表不解印定眼目。”综合以上，小青龙汤的关键病机在于“心下有水气”，而水气流动不居的特点又决定了临床病机变化的复杂性。如饮邪随气机流行，外而肢节，内而脏腑，无处不至，因此临床可见病位广泛、症状繁杂、证候多变等复杂表现。基于此，虽然强调了“心下有水气”，但是仲景仍于原文做了补充论述，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿等等。提示我们对于小青龙汤证病机的看法应该开拓思维和眼界，不可只局限于“心下”。

联系《金匮要略》更能说明问题，“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七”列述有小青龙加石膏汤证，云：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”本来是外寒内饮，病机纯属于寒。本条又提示我们，当出现烦躁时，这是寒郁化热、热扰心神的缘故，就病机而言，外寒内热，寒热错杂，所以“加石膏”。可知，分析小青龙汤的病机，必须用中医的复杂性辨证思维，切不可执凿于“寒饮”或“心下”。

2.2 方药的复杂性配伍思维 中药方剂是一个高度复杂的化学物质体系，其整合调节作用具有系统性的特点。其复杂性，不仅来源于方剂化学组成的复杂性及某些有效组分交互作用的复杂性，也反映出各有效组分与人体生物效应关系的复杂性。因而组成方剂的各药疗效之和不等于全方的疗效，中药通过饮片的配伍，“既可使药各全其性，亦能使药各失其性”[5]。小青龙汤组成：麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏半升（洗）。本方药物配伍可分为四组：一是麻黄、桂枝，温通解表，发散风寒，两药性味相同，属于相须配伍，又称作相辅相成。二是细辛与干姜温肺化饮，五味子敛补肺气，前者味辛而温通，后者酸敛而收引，调节气机之升降，属于相反配伍，又称作相反相成。三是半夏涤痰降逆，配姜辛五味调和肺气。四是芍药养血护阴，配麻桂调和营卫。综合全方辛散酸收并用，祛邪扶正并举，乃体现仲景组方配伍之巧妙，用药治病之奥旨。显然仲景是以小青龙汤方药配伍的复杂性，应对小青龙汤方证病机的复杂性，而我们则在深刻领会经方配伍旨意的基础上，还要应对小青龙汤方用于临床的复杂性。诚如刘渡舟所云：“只知强调经方的严格，而不知经方变通的意义，反把富于生命力的经方框得过死，在临床也就失去了经方用武之地……”[6]由脉证而病机，由病机而方药，由方药而临床，层层相因，一以贯之，“贯之”的核心即是复杂性辨证论治思维。

2.3 变证的复杂性辨证思维 中医学不是孤立地考察人体，而是将其放在自然和社会的整体运动和动态平衡中来进行研究。人体用药后，药物作用于人体，必然出现一定的反应，临床病证也会出现相应的变化，这些变化又因时、因地、因人而异。变化大抵可分三类：一、病去邪尽的表现；二、症情减轻的表现；三、药后变证表现。“变证”是指疾病由简单变复杂，由轻变重的证候变化，可由疾病发展引起，也可由误治所致。对于“变证”，仲景指出应对的原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

小青龙汤证的变症，除了《伤寒论》第40条所论述的五个或然症外，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中还论述云：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”这一条详细记述了小青龙汤的使用禁忌，误服本方后的变证以及救治的方法。尤在泾对其机转做了很好的解释，云：“服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品。虽能发越外邪，亦易动人冲气。”服小青龙汤后出现的诸多脉症，从表象看极其复杂难解，如“多唾口燥”，有伤阴化燥之嫌，实际是寒饮将去之象，说明药已中的；“寸脉沉，尺脉微，手足厥逆”，类似少阴寒化证，实际上痰饮阻遏，阳气不达所致；“气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”，这些症状本身就属于怪症，又在同一时间出现，的确令人费解，其机理是下焦阳虚，支饮上盛，药后因发越阳气，虽然寒饮暂解，但虚阳亦随之上越，冲脉因而上逆所致。面对如此复杂的脉症，辨证时必须结合小青龙汤证的病机特点和小青龙汤的药物功效，运用复杂性辨证论治思维进行全面的分析，才能确定为茯苓桂枝五味甘草汤证。说明病无定候，治无定法，为医者应思维活泛，随机应变。

总而言之，小青龙汤方证虽然属于众所周知的传统名方，其病机、方药及变症，均反映了中医的复杂性辨证论治思维，若运用单一的、僵化的分析思维解释认识此方证，则难以领会仲景奥旨，更难以拓宽此方的临床活用。

[1]宋学锋.复杂性、复杂系统与复杂性科学.中国科学基金，2003（5）：262

[2]姜建国.我们为什么要学习《伤寒论》？中国中医药报，2008-5-7：3版

[3]顾武军.简明《伤寒论》讲解.北京：学苑出版社，2009：53

[4]陈亦人.伤寒论译释.3版.上海：上海科学技术出版社，1992：412

[5]徐大椿.医学源流论.中华医书集成（第20册）.北京：中医古籍出版社，1997：13

[6]陈明，刘燕华.刘渡舟伤寒论临证指要.北京：学苑出版社，2000：50