TURP术后排尿困难原因及防治方法的研究进展

商昌欢(广西南宁市横县人民医院泌尿外科，广西横县530300)

伴随老年化社会的到来，良性前列腺增生(BPH)的患者人数在逐渐增加。因排尿困难、夜尿增多、尿不尽感等临床症状显著而往往对患者的生活质量造成严重影响。BPH是引起老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病，主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、下尿路症状为主的临床症状及尿动力学上的膀胱出口梗阻。经尿道前列腺电切术(TURP)以其创伤小、恢复快等优点逐渐成为手术治疗前列腺增生的主要方法[1－2]。但是该手术后排尿困难颇为常见，约3%～9%的患者拔尿管后会出现排尿困难，国外报道可达12%[3]，其原因多样，已成为临床较为棘手的问题，逐渐受到重视。本文就TURP术后排尿困难的原因及防治方法作一综述。

1 水肿

膀胱颈部水肿多见于一些长期留置尿管的前列腺增生患者，并由于导尿管球囊压迫膀胱颈部及后尿道而致使局部炎性反应水肿较重，故术后可出现排尿困难。为了防止这种情况，可进行充分的抗炎治疗并继续导尿3～7 d，也可以利用抗生素和激素等经尿道灌注治疗，此种方法效果肯定[4]。尿道反应性水肿也可引起TURP术后排尿困难，其有多种原因引起。BPH致尿道梗阻后易引起反复尿道感染，且很难在梗阻解除前得到清除，尿道黏膜充血、水肿[5];由于镜鞘粗且在切除腺体时镜鞘压迫尿道并来回抽动进一步加重水肿;术后留置尿管过粗，时间过长易致尿道水肿;局部疼痛也可导致尿道外括约肌痉挛和水肿。治疗上只需再次留置导尿管1周左右，必要时服用非甾体抗炎药，待水肿消退后即可解决。

2 血凝块及腺体残块堵塞

切除腺体残片若大、长、不规则就不容易单纯由电切镜鞘的通道被吸出，患者导尿管被拔出后突然出现排尿障碍，甚至出现尿频等尿路刺激及症状，在血凝块、残片解出后马上好转。故应十分重视TURP的收尾工作，不可草草收工，组织条或血块易于在小房、憩窒、前列腺窝及尿道腔内匿藏;有些过长、大的组织条用ELLik难以抽出，往往需要用电切环取出[6]。

3 腺体残存的挂片形成活瓣

这常见于TURP术开展早期，腺体较大，术者的经验不足，术中空间结构感欠缺，不敢切除超过精阜的腺体尖部组织，但近精阜的腺体又切得过深，创面不平整，在腺窝收缩后，就会使得尖部附近出现门扇或活瓣样结构，在置导尿管后1～2周后活瓣可以因缺血坏死继而改善症状。若留置导尿管2周后仍有排尿困难就需要再次进镜观察，必要时行电切残留组织，消灭活瓣。

4 TURP术后腺体残留

其主要发生在行TURP初学阶段，大多数操作者往往更关注避免TURS及其术后尿失禁的发生，因此，在术中为了避免切穿包膜或损伤尿道外括约肌而未能彻底切除前列腺尖部腺体[6]，残余组织一般位于尿道外括约肌2～10点位置，紧贴于外括约肌之前，由于不敢切除超过精阜的组织，术后常表现为拔除导尿管之初排尿尚可，继而出现排尿不畅，甚至发生尿潴留。一旦确诊为腺体残留引起的排尿困难，可再次行TURP[7]。据报道，切除10 g腺体与15～25 g腺体的两组患者术后症状评分差异并无显著性意义。说明前列腺切除术解除膀胱出口梗阻，关键在于增生部分的切除[8]。有人曾把TURP术后的局部结构与一个漏斗相比，在精阜处如有少量组织遗留，在前列腺窝收缩时就会形成梗阻，所以手术的质量很重要。从原则上讲，突入膀胱内的腺体要切净，精阜周围及前列腺尖部一定要切除，两侧叶切至均匀平整即可[9]。

5 尿道狭窄

尿道狭窄是TURP术后排尿困难的最常见原因，发生率约为4%～29%。狭窄可以发生于尿道的各个部位，最常见于尿道外口，也可见于舟状窝与阴茎尿道连接处、阴茎部尿道和膜部尿道[10]。此类患者在拔除尿管后4～6周后排尿困难的症状趋于明显。引起尿道狭窄的原因首先是感染，尤其是曾经反复行侵入性尿道操作的患者，尿道感染的机会增多;再者是尿管留置的时间，留置时间的延长会导致尿道黏膜坏死，包括无菌性的炎性反应，都可以导致局部尿道黏膜增生瘢痕的形成，导致尿道生理性狭窄部黏膜缺血、坏死、瘢痕形成，最终导致尿道狭窄，一般经验认为术后留置尿管最长不超过5 d[11];再者是术前准备工作，认为在术前控制好泌尿系感染对于尿道狭窄的发生有明确的减少作用，当然，瘢痕体质对于尿道狭窄的发生也有意义，恰当的激素治疗可以减缓这一类患者发生尿道狭窄。另外，患者尿道外口细小而电切镜鞘较粗，加上进镜时动作粗暴，强行插入等引起尿道外口撕裂伤;镜鞘反复拉动致尿道口黏膜损伤;术中高频电流通过镜鞘传至尿道灼伤尿道黏膜;浸泡器械的消毒液冲洗不干净也会引起炎症导致尿道狭窄的发生。术后尿道外口湿纱布条捆扎导尿管牵拉造成尿道外口缺血坏死、感染、粘连，进而形成瘢痕狭窄。选用口径合适的电切镜，进镜时轻柔操作并将镜鞘涂以足够的润滑剂，术中发现尿道外口狭窄可于6点方向以手术刀切开[12]，术后尿管牵拉于下腹部，拔除尿管后立即给予非甾体抗炎药并维持2～3周，可有效减少尿道狭窄。对于尿道狭窄，尿道扩张术是最有效的治疗方案，在发现尿线变细或者经过尿流率检查发现尿流率减少的患者，尽早地扩张尿道可以减少再次手术机会，改善患者的排尿症状，严重者需要行尿道内切开，术后5年再次电切手术率为4.65%～6%[13]。膜部尿道狭窄的处理应非常小心，内镜在这类患者的使用须慎重，因这种操作倒是可以很好地解决狭窄问题，但其造成尿道外括约肌损伤、尿失禁的风险也更高，所以轻柔且逐步地尿道扩张更适合于这类患者。总之，尿道狭窄是多种因素共同作用的结果，需要依靠手术方法、手术器械和抗生素治疗的不断改进，才能减少尿道狭窄的发生。

6 膀胱颈硬化症

TURP术后膀胱颈硬化症的发生率约3%，而Green报道达7.8%[14]，常见于术后4－8周[15]，和下列因素有关:①膀胱颈部电切过深，内括约肌环状纤维切除过多，致术后膀胱颈部瘢痕挛缩狭窄[16]。②小前列腺增生(＜15 g)引起的膀胱出口梗阻，α－肾上腺素能神经活跃，术后发生膀胱颈硬化症概率较高。③术中电流强度过大，电凝面积过大、过深，造成组织灼伤，膀胱颈环形纤维变性坏死，形成瘢痕，产生颈口挛缩[17]。④电切操作不熟练及时间长者。⑤膀胱颈部及三角区的损伤穿孔，术后组织纤维化修复、愈合引起狭窄。⑥Lee等[13]认为个人体质在膀胱颈硬化症的发生中起了重要作用[18]。⑦术后留置尿管材料、时间、气囊注水过多、牵引过度可能对膀胱颈硬化症的发生产生影响。⑧患慢性前列腺炎者，术后易发生膀胱颈硬化症。患者多因尿频、尿线细、排尿困难而就诊，经尿流率测定及膀胱镜检查而确诊。在膀胱颈硬化症的诊断上，一般采用较为常用的标准[9]:患者最大尿流率＜10 mL/s，并以膀胱镜检查予以确诊。镜下检查膀胱颈硬化症主要表现为两类，一类表现为膀胱颈抬高，膀胱颈口僵硬;另一类表现为膀胱颈口有瓣膜形成，膀胱颈口呈针尖样改变，组织僵硬[19]。两者在冲水或排尿动作时无松弛和收缩表现。有学者认为在对小前列腺实行电切术前，一定要非常认真地评估其手术指征[19]。经尿道膀胱颈电切+TURP可大大减少此并发症的发生。过去，治疗膀胱颈硬化症多采用经尿道扩张或开放性手术，前者不能去除瘢痕组织、阻止挛缩进程，后者创伤大，术后因出血、手术瘢痕形成等因素易导致复发，效果不佳。随着腔镜技术的发展，经尿道膀胱颈电切术由于创伤小、术后恢复快、操作简便，逐渐为大多数泌尿外科医生所采用。手术彻底切除瘢痕组织及完全切断缩窄环是手术成功的关键。

7 膀胱功能障碍

长期下尿路梗阻、长期膀胱高压致使膀胱肌细胞和神经细胞发生损害，引起膀胱逼尿肌收缩乏力或不稳定，出现膀胱功能障碍。由于长期慢性尿潴留，逼尿肌的功能差，处于失代偿状态，其不是神经源性膀胱，而是肌肉原性膀胱，膀胱像一个皮口袋，有尿而无尿意，可能需要较长时间的引流减压才能有不同程度的恢复[20]。一些BPH患者，梗阻时间较长，膀胱内小梁多见，说明膀胱逼尿肌功能有所改变，在留置导尿管的同时让患者口服抗胆碱酯酶药物以增强逼尿肌的功能，并定时开放导尿管，多数患者经此治疗后正常排尿。神经源性者多源于神经系统损害、糖尿病神经损害或者服用一些药物，如阿托品、麻黄素等，体检时发现肛门松弛，球海绵体反应阴性，会阴部甚至下肢感觉异常，对于这一类患者，给予尿动力检查是很有必要的，是术前决定是否手术的主要依据。手术后经营养神经及增强膀胱收缩力的药物治疗，可能改善排尿困难的症状，也有可能无法改善。所以，术前需与患者及家属充分沟通，术后再次予留置导尿2周，同时行营养神经及增强膀胱收缩力的药物治疗，部分患者较术前明显好转，部分仍无法排尿，最终行膀胱造瘘术。若术前行尿流动力学等检查明确排尿困难为神经源性所致，建议直接行膀胱造瘘术来解决下尿路梗阻的问题，从而保护肾功能。

8 前列腺再增生

前列腺再增生一般病程较长，多数原因为当时切除不够彻底，再次行前列腺电切术，均能获得较为满意的效果。我们认为不断提高手术技能是防止出现此类排尿困难最有效的途径。行TURP术时要尽量切净增生的前列腺组织，尤其是注意精阜的周围，使切除后的尿道呈圆筒状，后唇平坦，这样可以确切地减少此种原因所导致的排尿困难。

综上所述，水肿、血凝块及腺体残块堵塞、腺体残存的挂片形成活瓣、腺体残留、尿道狭窄、膀胱颈硬化症、膀胱功能障碍、前列腺再增生是TURP术后排尿困难的主要原因，术后排尿困难的早发现、早处理能有效地改善患者的排尿困难症状，防止病情的进一步恶化，有时候甚至可以避免再次的手术治疗。完善的术前检查和准备，正确的术中、术后处理，提高手术质量，必要的术后随访，是减少TURP术后排尿困难发生的关键。

[1] 李建勇.经尿道前列腺电切术后残留腺体增生致排尿困难的分析[J].华西医学，2010，25(6):1144.

[2] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社，2004:1187.

[3] Radomski SB，Herschorn S，Naglie G.Acute urinary retention inmen:a comparison of voiding and nonvoiding patients after prosta－tectomy[J].Urology，2000，153(3):685.

[4] 王凯臣，张立宏，谭九峰，等.经尿道前列腺电切术后排尿困难25例[J].中国老年学杂志，2012，32(5):2166.

[5] 王鹏悦.前列腺增生症电切术后排尿困难的原因及治疗[J].临床合理用药，2012，5(2A):128.

[6] 常家青.经尿道前列腺电切术后尿道狭窄原因分析及防治[J].中国社区医师，2010，12(16):70.

[7] 吴海洋.经尿道前列腺电切术的并发症及其防治[J].国外医学泌尿系统分册，2002，22(4):227.

[8] Stoner E.Finasteride(MK－906)in the treatment of benign prostatic hyperplasia.The Finasteride Study Group[J].Prostate，1993，22(4):291.

[9] 尹清江，戴晖，李光来，等.经尿道前列腺电切术后排尿困难的原因、治疗和预防[J].中国实用医药，2012，7(8):131.

[10] 崔佩星.经尿道前列腺电切术后排尿困难的原因及治疗[J].中国城乡企业卫生，2012，1(147):32.

[11] 闫卫中，连宝英，贾斌.前列腺增生术后排尿困难原因分析及治疗[J].基层医学论坛，2012，16(22):2899.

[12] 张海东.前列腺气化电切术后再次排尿困难的原因分析[J].吉林医学，2009，30(20):2399.

[13] R Varkarakis J，Bartsch C，HorningerW.Long－term morbidity and mor－tality of transurethral prostatectomy:a 10－year follow[J].Prostate，2004，58(3):248.

[14] Oehrborn CG.Standard surgical interventions:TUIP/TURP/OPSU[M]//Kirby R，McConnell JD，Fitzpatrick JM，etal.Textbook ofbenign prostatic heperplasia.Oxford:ISIS Medical Media，1996:357.

[15] 郭应禄.泌尿外科手术并发症－诊断、预防、与处理[M].北京:科学出版社，2011:352.

[16] 王华康，黄华松.前列腺电切术后膀胱颈疤痕增生致排尿困难1例[J].医学理论与实践，2012，25(7):773.

[17] 潘毅，杨建标，李学军，等.经尿道前列腺电切手术并发症及防治(附629例报告)[J].包头医学，2012，36(2):76.

[18] Lee YH，Allen W.Comprehensive study of bladder neck contrac－ture after transurethral resection of prostate[J].Urology，2005，65(3):498.

[19] YangQ，Peters TJ，Donovan JL，et al.Transurethral incision com－pared with transurethral resection of the Urology，2001，165(5):1526.

[20] 邹全信.经尿道前列腺电切术后并发症的研究进展[J].医学综述，2011，17(4):600.