27例急性结石嵌顿性胆囊炎腹腔镜下保胆取石治疗体会

刘玉辉，叶盛，安鲁彪(中国人民武装警察部队北京总队第三医院外一科，北京100039)

急性结石嵌顿性胆囊炎是由于胆囊结石嵌顿于胆囊管或Hartmann袋引起胆囊黏膜或胆囊壁全层炎性反应。如果长时间不予处理，结石会压迫肝总管，甚至可发生胆囊胆管内瘘，即Mirizzi综合征(Mirizzi syndrome，MS)[1]。2010年10月～2011年11月，我院住院的胆石症725例患者中，对这些患者的资料进行统计，其中有27例(3.7%)急性胆囊炎患者，发病在48 h内，腹痛剧烈，B超提示胆囊颈部结石嵌顿，不随体位移动，且有强烈保胆愿望而选择腹腔镜腹腔探查，保留胆囊取石手术。本文对急性结石嵌顿性胆囊炎的腹腔镜保留胆囊取石手术治疗的效果进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组27例急性结石嵌顿性胆囊炎患者均在发病48 h内就诊，其中男5例，女22例，年龄22～75岁，平均57.2岁。主要临床表现为:急性剑突下剧烈疼痛17例，右上腹胀痛5例，右肩背疼痛5例。所有患者均行B超和血常规检查，B超提示:胆囊体积增大(长径＞9 cm)，壁增厚(＞0.5 cm)毛糙，胆囊颈部结石嵌顿，不随体位移动。血常规提示WBC增高以中性粒细胞为主，其中Ⅰ型MS 7例。

1.2 诊断与治疗:27例患者术前被确诊急性结石嵌顿性胆囊炎患者，均有强烈的保胆要求，急诊术前准备，行腹腔镜术中探查见:胆囊不同程度瘀胆表现，胆囊张力增大，胆囊壁增厚，与周围不同程度粘连尤以Calot三角区水肿粘连明显。所有患者术中均先行穿刺减压，根据结石直径大小，胆囊底部开口长约0.5～1.5 cm。经Trocar置入胆道镜行胆囊内探查，结石不同程度嵌顿在胆囊管或Hartmann袋，嵌顿轻的结石胆道镜轻触后结石就可以漂浮移动，MS或嵌顿严重的结石给予微爆破碎石，胆囊壁4－0可吸收缝线锁边缝合。所有患者术后第1～2天均能排气，并进流质饮食;术后3～4 d常规换药后出院，继续口服消炎利胆片4周。

2 结果

所有患者的结石均在直视下经取石网篮取出，并确认淡黄色胆汁似烟雾样经胆囊管流入胆囊内，患者保胆成功。术后3个月、6个月门诊复查无上腹疼痛，行B超检查，均无结石残留，胆囊壁光滑，壁3～4 mm。手术时间为25～120 min，平均时间为40 min，住院时间为3～6 d，平均3.5 d。

3 讨论

急性结石嵌顿性胆囊炎由于嵌顿的胆囊结石诱发胆囊及胆囊三角的急性炎性反应，导致周围组织水肿、粘连增厚，使得“三管一壶腹”(即胆囊管、肝总管、胆总管和胆囊壶腹)辨清困难，严重者可压迫肝总管，进而导致胆囊胆管内瘘的发生[2]，进而增加了手术难度，增加了胆管、血管损伤等并发症的发生率。常规观点认为，有良好传统手术操作经验又有熟练的腹腔镜手术技术的前提下，术中认真处理胆囊的特殊解剖关系是可以完成急性胆囊炎的LC手术的，但手术难度较常规LC大。如果胆囊颈部结石嵌顿时如结石嵌顿形成MS，胆囊管常常变粗，操作钳无法夹闭胆囊管甚至无法推动结石，多采取应转开腹手术。Kenny等认为急性胆囊炎72 h内胆囊充血水肿明显，但组织较为疏松，分离较容易，胆囊管、胆总管、肝总管结构容易辨清，故行腹腔镜胆囊切除术较易成功[3]。急性胆囊炎发病时间超过72 h，充血水肿开始吸收，胆囊三角纤维化，粘连致密，若炎症进一步加重，胆囊三角结构发生改变，不易分辨胆囊管、胆总管、肝总管之间的关系，增加了手术操作难度及胆道损伤等并发症等发生率。因此，三管关系辨认错误是目前胆道损伤发生的主要原因。此外，勉强手术后还可能会带来下列一些并发症，如消化功能影响，胆囊切除术后综合征等[4]，因此选择发病在72 h内的急性胆囊炎患者行腹腔镜术是至关重要和安全有效的。

国内外很多学者进行腹腔镜手术治疗急性结石嵌顿性胆囊炎和MS并取得满意的效果。但是中转开腹手术率仍较高[5－6]。Mahatharadol V报道了当Calot三角存在致密粘连时，可在胆囊底部开孔，取出嵌顿结石，但应避免损伤胆总管[7]。国内也逐渐认识到在LC已成为“金标准”的时代，保胆取石逐渐得到认可，该治疗方式一方面保留胆囊功能，另一方面能很好避免诸如LC胆管损伤的问题[8]。本组27例患者成功采用经腹腔镜辅助胆道镜胆囊切开减压取石术，手术简便，风险较低，嵌顿结石可以直视下微爆破碎石，尤其对MS患者更适用。所有患者术后3个月及6个月复查均无上腹疼痛，复查B超提示胆囊大小形态正常，胆囊内回声均匀，壁光滑不厚。术后均无胆总管狭窄或胆瘘等并发症发生。

总之，对于急性结石嵌钝性胆囊炎患者，腹腔镜辅助下胆囊切开减压保胆取石相对腹腔镜胆囊切除，还是采用传统的开腹手术治疗均较安全。尤其是病情较重不耐受重大手术创伤或强烈保胆愿望的患者适用。

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