茵陈蒿汤治疗黄疸性疾病概述

2013-02-20陈荣添黄蕾熊文生

江西中医药大学学报 2013年3期

★ 陈荣添黄蕾熊文生

（1.广州中医药大学第一附属医院广州 510405；2.广东省揭阳市人民医院揭阳 522000）

黄疸为一常见症状和体征，系由于胆红素代谢障碍引起的血清胆红素浓度升高，导致皮肤、黏膜和巩膜发黄。黄疸不是一个独立疾病，而是多种疾病的一种症状和体征，多见于肝、胆系、胰腺及血液系统的某些疾病，但其他系统疾病也可出现[1]。现代医学按发病学分类将黄疸分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸性黄疸和先天性非溶血性黄疸[2]。中医学将黄疸作为一个独立疾病，分为阴黄和阳黄两大类。茵陈蒿汤为临床上治疗黄疸的首选方剂[3]，该方首载于汉•张仲景《伤寒论》。如原文第260条曰：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”原方是为阳明病之兼变证而设。《金匮要略》又将其用于治疗谷疸，原文曰：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。”茵陈蒿汤原方组成为：茵陈蒿六两，栀子十四枚，大黄二两。慕氏等[4]在总结茵陈蒿汤的发展及现代研究时，发现历代治疗湿热黄疸者皆以茵陈蒿汤为基础加减化裁，为后世治疗湿热黄疸规范了“清”和“利”的基本大法，尤其是对茵陈的应用，几乎历代均以其作为治疗黄疸的首选药物，以至于无论湿热抑或寒湿发黄均用茵陈，为茵陈蒿汤的现代研究奠定了坚实基础。现将近年来茵陈蒿汤在治疗黄疸性疾病方面的临床研究进展概述如下。

1 临床应用

1.1 用于治疗肝细胞性黄疸

辛氏等[5]在常规治疗基础上加用加味茵陈蒿汤治疗急性黄疸型肝炎40例，并与按常规治疗的28例进行对照。结果：治疗组治愈32例（，好转8例，无效0例；对照组治愈17例，好转11例，无效0例。2组治愈率、好转率比较，治疗组优于对照组。王氏等[6]采用加味茵陈蒿汤联合常规护肝降酶治疗病毒性肝炎重度黄疸56例，对照组52例予常规护肝降酶治疗，疗程为一个月，结果：治疗组总有效率91.6%；对照组为57.7%，2组疗效比较有显著性差异（P＜0.05）。并且发现在护肝治疗同时加用茵陈蒿汤，能加速肝功能恢复及胆红素减退，明显提高临床疗效。李氏等[7]治疗黄疸型病毒性肝炎210例，对照组90例，采用西医治疗；治疗组120例，在西医治疗基础上取茵陈蒿汤加减中药治疗，1剂/d，10d为一个疗程。结果：2个疗程后，治疗组总有效率为92.50%，明显高于对照组72.22%（P＜0.05）；ALT、AST等肝功能指标改善也优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。符氏[8]采用茵陈蒿汤治疗急性黄疸型甲型肝炎，结果：治愈76例，好转2例，总有效率100%。黄疸消退时间6-25d，平均10d。

1.2 用于治疗胆汁淤积性黄疸

临床研究显示对于阻塞性黄疸患者，胆道引流+茵陈蒿汤联合运用其退黄率显著高于单纯胆道引流[9]。高氏[10]治疗胆管结石并阻塞性黄疸21例，以加味茵陈蒿汤治疗；对照组21例，以葡萄糖醛酸内酯治疗。所有病例均酌情采用抗生素消炎，使用糖皮质激素对症治疗，必要时手术治疗。2组资料比较无显著性差异。结果：对于有明显肝脏损害的梗阻性黄疸患者，治疗组中的患者在服用加味茵陈蒿汤1周后，肝功能明显好转，对比使用传统药物的对照组，有统计学意义。缪氏[11]对茵陈蒿汤加减治疗妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）进行回顾性对比分析，治疗组30例采用茵陈蒿汤加减进行治疗，另外选择同期就诊未行治疗的20例作为对照组。结果发现茵陈蒿汤加减治疗ICP，可缓解患者的皮肤瘙痒并起到退黄和改善肝功能以及妊娠结局的作用（P＜0.01）。王氏等[12]报道1例原发性硬化性胆管炎，以茵陈蒿汤加减治疗后症状好转，黄疸消退。

1.3 用于防治溶血性黄疸

廖氏[13]回顾性分析90例新生儿溶血性黄疽临床资料，依据治疗方式不同分为观察组和对照组，对照组采用传统蓝光治疗，观察组在对照组的治疗基础上联合静脉滴注茵栀黄注射液。结果：观察组黄疸消退时间明显低于对照组、血清总胆红素下降水平均明显高于对照组，观察组的治疗总有效率均明显高于对照组（P＜0.05）。颜氏等[14]回顾性分析对212例母儿ABO血型不合的孕妇，内服中药预防新生儿溶血性黄疸的效果。孕妇血型均为“O”型，血清IgG抗A（123例）或抗B（89例）抗体均≥l：64，以茵陈蒿汤加味方为基础，在辨证的基础上加减用药，25d为一疗程。有死胎、流产病史的孕妇，从准备再次受孕起开始服药。经过服药治疗186例血清IgG抗体效价下降，占总治疗数的87.7%。26例无变化，但也无升高趋势。经过追访统计，服用中药预防治疗后的孕妇，在小孩出生后胎黄的发生率明显下降，即使有黄疸出现也症状轻微，大多数不需要治疗便可自行恢复，只有59例使用了蓝光照射辅助治疗后恢复，无采用换血疗法的病例。

1.4 用于治疗新生儿黄疸

唐氏[15]用茵陈蒿汤联合妈咪爱治疗新生儿高胆红素血症，与白蛋白及蓝光照射、静脉补液治疗进行对照。结果：2组疗效相当，无显著差异，但中药治疗组副作用明显比对照组少。杨氏等[16]将符合蓝光治疗指征的病理性黄疸患儿126例，随机分为2组，其中对照组56例，仅予以单纯的蓝光照射治疗；实验组70例，在对照组的基础上给予加味茵陈蒿汤治疗。结果：2组患儿在血清胆红素下降速度和平均退黄时间以及总有效率均有显著性差异（P＜0.05），实验组优于对照组。赵氏等[17]观察茵陈蒿场联合应用妈咪爱、单纯应用茵陈蒿汤以及停止母乳喂养治疗302例母乳性黄疸的临床疗效，结果：茵陈蒿汤联合妈咪爱组总有效率为97.38%，停止母乳喂养组总有效率为96.82%，2组疗效无显著性差异，将2样本合并后再同单纯使用茵陈蒿汤组相比较，P＜0.01，说明茵陈蒿汤、妈咪爱联合应用及停止母乳喂养的疗效与单纯使用茵陈蒿汤的疗效具有显著性差异，单纯使用茵陈蒿汤组总有效率为86.05%。结论：提示茵陈蒿汤联合妈咪爱是治疗母乳性黄疸的最佳方案之一。

2 使用此方需注意的问题

2.1 关于方中茵陈的问题

陈氏[18]根据临床经验指出使用本方时务必要注意以下2点：第一：茵陈的用量一定要大，一般可用至30-60 g，或者更多；第二：必须先煮茵陈20-30 min，然后再纳入余药，以便更好地发挥茵陈退黄的作用，否则难以取效。王氏等[19]亦认为用于乙肝黄疸退黄，茵陈用量要大，常达30 g以上。连氏[20]亦认为，方中重用茵陈为君，栀子为臣，佐以少量大黄通泄瘀热，亦能利湿热从小便而出，茵陈蒿汤苦寒通泄，使湿热从小便出。并注意到本方的煎法，引徐灵胎之言“先煮茵陈，则大黄从小便出，此秘法也”。

2.2 关于方中大黄的问题

张氏[21]认为阳黄患者发病初期，往往伴有大便秘结，此时可以重用大黄泻下通便，剂量10-30 g不等，随着患者体质及疾病湿热程度加减。同时大黄可以采取后下、同煎、久煎等方法，以保证患者大便通畅，以大便每天3-5次为宜，使湿热之邪有去路，往往可以起断截断病势，快速退黄的作用。现代药理研究显示，大黄通过泻下逐逐瘀作用，阻碍了胆红素的肠一肝循环，使其吸收减少，增加胆汁流量和疏通盱内毛细血管，对有黄疸症者有较强退黄作用，对无黄疸疾病有疏肝利胆健胃作用，为茵陈蒿汤能超越黄疸症之外治疗许多病症的一味要药[22]。

2.3 关于配伍加减的问题

贵氏[23]认为虽然茵陈蒿汤治疗黄疸型肝炎疗效肯定，为治黄时首选，但偏于苦寒，单独使用易伤脾胃，若与燥湿运脾、行气和胃的平胃散合用，则有很好的退黄降酶作用。廖氏等[24]认为重度黄疸，湿热弥漫三焦，热入营血，于茵陈蒿汤的基础上加用丹参、赤芍、生地、丹皮，旨在凉血、行血、活血，以开血中之瘀结，并酌情增加大黄用量，使邪有出路，同时急下存阴，虽不刻意退黄而黄自出矣，实寓病于求本之义。唐氏[25]认为茵陈蒿汤方为治疗阳明湿热发黄、湿热黄疸主方，其应用指征是巩膜黄染，皮肤发黄，黄色鲜明如橘子色，小便黄赤，口渴，大便秘结，腹微满，舌红、苔黄，脉滑有力，同时凡由湿热内蕴、湿热外感或湿热下注导致的发黄均可用本方加减治疗。湿热伴有瘀血，在利胆退黄药中加入活血化瘀之品，同时疏利肝胆。对急黄患者要注意正邪变化，用苦寒泻火解毒之药，同时给予养血活血的药物。对于病程长、体虚者要扶正气，活血化瘀兼退黄，要补一分正气，退一分黄。退黄后要注意调理脾胃，扶助正气，以防它变。对于重症患者，还要结合现代理化检查，中西医结合综合治疗。

3 小结

综上可见，茵陈蒿汤是治疗黄疸的经典方剂，对治疗肝细胞性黄疸、胆汁郁积性黄疸、溶血性黄疸及新生儿病理性黄疸等均有疗效，尤其对肝细胞性黄疸、肝内胆汁性黄疸、新生儿黄疸等疗效显著，具有作用稳定，无明显毒副反应等特点，被广泛用于治疗黄疸。在常规西医治疗的基础上加用茵陈蒿汤，可加速黄疸消退、改善预后等。随着现代人生活习惯、饮食条件等的改变，许多肝胆疾病如乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化或肝胆结石日趋增多，中西医结合治疗黄疸的机会将越来越多。单纯西药治疗黄疸，有些疗效不佳，有些则副作用大。在常规西医治疗的基础配合中医药治疗，可加速黄疸消退、缩短病程、改善预后等。临床上如能抓住茵陈蒿汤“清”和“利”的两大功效，辨清阴阳虚实、湿热偏重，以及夹痰、夹瘀的相兼，辨证施治，合理变通，加减有度，即可应用于各种黄疸，弥补西药退黄的不足。

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