肝素与成分输血联合治疗产科弥漫性血管内凝血49例临床分析

林进，刘楚芹(广东省肇庆市第二人民医院，广东肇庆526060)

弥漫性血管内凝血(DIC)是一种以凝血功能障碍为主要特征的病理过程，主要表现为出血、休克、脏器功能障碍及栓塞，为产科急危重症，严重者可导致孕妇死亡，我院自1995年～2011年，共发生49例产科DIC，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:1995年6月～2011年12月，我院共发生DIC 49例，发生率0.15%，患者年龄18～40岁，平均28.32岁。孕周19～42周，平均37.5周。初产妇35例，经产妇14例。产前发生DIC 5例，产后发生DIC 44例，15例阴道分娩，25例剖宫产，4例中晚孕引产。

1.2 发作诱因:49例DIC患者中，重度子痫前期12例，胎盘早剥8例，羊水栓塞6例，妊娠期急性脂肪肝3例，重度贫血3例，死胎3例，过期流产3例，前置胎盘2例，胎盘植入2例，疤痕子宫2例。

1.3 临床表现:49例DIC患者中，均有不同程度的阴道流血，且出血有不凝倾向，出血量1 500～8 000 ml，平均3 000 ml，并合并有腹腔内出血，全身皮下淤血、腹部切口渗血等症状，有5例以消化道出血为主。49例患者均出现重度贫血，失血性休克等临床表现，并伴有不同程度的心肺肾功能障碍，其中5例因多器官功能衰竭死亡。

1.4 实验室检查:49例患者除有原发病的实验室检查外，均出现血小板低于100×109/L，最低10×109/L，并出现进行性下降。42例凝血酶原时间延长，38例纤维蛋白原小于1.5 g/L，并动态检查呈进行性下降，最低达0 g/L，3P实验均表现为阳性。

2 结果

49例患者中，过期流产予清宫术，死胎予行引产术，予及时终止妊娠，顺产15例，剖宫产30例，一旦出现出血多，及行锁骨下静脉穿刺补液，监测中心静脉压，在及时解除病因的情况下，45例患者使用肝素治疗，用法:25～50 mg肝素加生理盐水100 ml，30 min内滴完，再用25～50 mg肝素加生理盐水500 ml维持，总量小于200 mg/d，45例患者肝素用量100～400 mg，平均150 mg。使用肝素的同时输成分血，49例患者输浓缩红细胞4～30 U，平均12 U。40例输新鲜冰冻血浆800～2 500 ml，平均1 200 ml。30例输冷沉淀10～40 U，平均15 U。5例输浓缩血小板1～3个治疗量，同时严密监测生命征，监测凝血功能，给予抗炎对症支持治疗，抢救成功44例，7例行子宫次全切除术，妊娠并脂肪肝2例，重症肝炎1例，疤痕子宫1例，羊水栓塞1例，死亡5例患者中，4例未使用肝素。

3 讨论

产科DIC发生率虽低，但起病急，发展快，并发症多，死亡率高，不是一个独立的疾病，是多种因素引起的病理生理过程，为产科严重并发症，常见的原因有:羊水栓塞、死胎、过期流产、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、感染、产后出血、子宫破裂、妊娠并肝病等[1]，本组49例DIC患者以重度子痫前期胎盘早剥羊水栓塞及产后出血为多，其临床表现以出血为主，其中以大量阴道流血最为多见，迅速出现休克、脏器功能障碍及栓塞等表现，因此，有上述高发原因并出现以上症状，需高度怀疑本病的发生，且及时做好凝血机制系列检查，以便及早诊断，早治疗。DIC的诊断标准:有诱发IDC的疾病存在，一旦出现出血休克，且血不凝，并且有全身微循环栓塞症状时，应考虑本病。并结合实验室检查确诊，DIC的实验室检查存在下列3项或3项以上者，可诊断DIC:①血小板小于100×109/L，或进行性下降，凝血酶原时间较正常延长3 s以上，纤维蛋白原大于4 g或小于1.5 g，或进行性下降。②3P实验阳性。③PT延长或者缩短3 s以上者及激活部分凝血酶时间减少或延长10 s以上者。④优球蛋白溶解时间减少或者纤溶酶原降低。本组49例患者均符合上述诊断标准。

及时诊断后及早治疗，治疗方面主要是及时去除病因，积极切断促凝物质继续进入母体循环，可阻止DIC发展。在阴道分娩条件不成熟时，在纠正凝血功能障碍的同时行剖宫产，若仍有子宫出血，则即刻行子宫切除术。本组49例患者均终止妊娠，7例患者果断行子宫切除术，其中2例因多器官功能障碍死亡。

肝素是高效抗凝剂，其机制是与抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)首先结合使ATⅢ构型改变，活性大大增加，继而灭活凝血酶及几种激活因子，阻止血小板凝集，限制凝血酶对纤维蛋白原的水解，可防止血小板和各种凝血因子的继续消耗，并促其含量恢复正常[1]。早期应用肝素抗凝治疗，是产科DIC治疗的关键[2]，49例患者中45例及时及早使用肝素，一般为小剂量间歇给药，予25～50 mg加入100 ml生理盐水中静脉滴注，30 min内滴完，再用25～50 mg肝素加生理盐水250～500 ml维持，总量小于200 mg/d，并用试管法测凝血时间，以监测肝素用量要求凝血时间15～30 min，若小于15 min，则未达到肝素化，可继续应用，若大于30 min，则肝素过量或纤溶亢进，需用硫酸鱼精蛋白对抗，本组45例应用肝素治疗，最小25 mg即取得疗效，最大用量达400 mg，平均150 mg。在病情稳定后用肝素维持，用量在前一次用量的基础上递减一半，可取得较好的疗效，但在用药过程中，需注意以下几点:①及时使用，用于高凝期治疗疗效更为显著，本组有6例患者出现阴道大出血，且血为不凝血，在检验报告未回报时即予及时使用肝素去除病因;②肝素的使用应在补充凝血因子的情况下，我院的经验是在输注肝素后即刻补充凝血因子，输入冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原甚至血小板;③严密监测凝血时间，在实验室凝血功能检查未回报的情况下，可自行用试管法测凝血时间;④肝素在酸性环境中其活性明显降低甚至消失，在使用时必须先纠正酸中毒，以保证其活性[3]。本组患者中，45例使用了肝素，遵循了以上几点原则，取得了较好的疗效，在未使用肝素的4例患者，均因多器官功能衰竭而死亡。同时文献报道适时选择性使用肝素是成功抢救产科急性DIC的关键措施[4]。

DIC患者因大出血大量凝血因子消耗，在处理原发病清除病因后，及时补充凝血因子和血容量极为重要。DIC时主要补充浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原及血小板等，浓缩红细胞主要是纠正贫血，恢复和维持携氧能力。DIC主要表现为出血，补充浓缩红细胞可及时补充血容量，纠正贫血。本组49例患者出血量1 500～8 000 ml，平均3 000 ml，输血4～30 U，平均12 U。而冰冻血浆含所有的血浆蛋白及纤维结合蛋白，易保存，不需作交叉配血试验，但需在解冻后半小时内使用完毕，可补充血容量及凝血因子，而冷沉淀内含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ，可提高纤维蛋白原含量，在纤维蛋白原较低时可输纤维蛋白原，在血小板小于20×109/L输血小板，我院的经验是在成分输血之前联合肝素同时治疗，疗效更佳，这是由于未抑制凝血过程而补充凝血因子则只能是提供凝血因子，增加血栓形成，加重DIC的发展，因此必须在应用肝素抑制凝血过程下再补充凝血因子[5]，可达到事倍功半的目的。

综上所述，DIC发病急，病情重，死亡率高，但若及时发现，早诊断，及时去除病因，合理运用肝素，联合使用成分输血，可降低孕妇死亡率，提高产科质量。

[1] 曹秋梅，刘复强.微剂量肝素治疗DIC的临床观察[J].中国现代医学杂志，2008，18(2):244.

[2] 顾美皎.临床妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2001:400－404.

[3] 王红霞，吴雪芹.产科弥漫性血管内凝血55例临床分析[J].中华妇产科杂志，2004，6(2):408.

[4] 彭光媚，吴彩虹.应用肝素治疗产科弥漫性血管内凝血55例效果分析[J].广东医学院学报，2010，28(5):544.

[5] 王淑贞，袁耀萼.妇产科理论与实践[M].上海:上海科技出版社，1995:696－702.