1例肾病综合征出血热少尿期并发精神障碍患者联合静-静脉血液滤过治疗的护理

王晓亮，吴乃君，齐艳凤 (吉林大学第一医院ICU科，吉林 长春 130021)

肾综合症出血热(HFRS)，也称流行性出血热，是由HFRS病毒引起，由鼠类传播。临床上可分为发热期、低血压期、少尿期、多尿期及恢复期，以发热、出血和肾脏损害主为要临床表现，少尿期常与低血压休克期重叠而无明显界限，可并发多器官功能衰竭，精神障碍也是常见并发症之一，但多数症状轻微，持续时间较短［1］。2011年6月21日我科收治了1例肾综合征出血热的患者，以无尿、皮下出血和精神障碍为主要临床表现，经过对症、联合静－静脉血液滤过(CVVH)治疗及相关护理，症状明显好转出院。现报告如下。

1 病例介绍

患者，女，46岁，因发热、呕吐、腹痛、腹泻4 d及无尿2 d入我院传染科。T 37.8℃。患者颜面皮肤潮红，心电吸盘处可见针尖样出血点，球结膜水肿，咽部无充血，双肾区叩击痛(+)。腹部彩超显示双肾改变，患者无尿。辅助检查PLT:66×109，BUN 32.83 mmol/L，CRE 838.7 μmol/L，K+6.11 mmol/L，Na+142 mmol/L。入院后经医生诊断为肾综合征出血热少尿期、危重期。入院后第2天行血液透析2 h，第3天透析4 h，复查 PLT 79 ×109，BUN 26.26 mmol/L，CRE 793.1 μmol/L，K+4.3 mmol/L，Na+134 mmol/L。患者出现意识不清，胡言乱语，问话不能回答。给予透析第4天后患者意识无改善转入ICU科行血液滤过治疗，第2天患者意识清楚，BUN 6.49 mmol/L，CRE 177.4 μmol/L，K+4.69 mmol/L，Na+141.8 mmol/L。第4天皮肤潮红水肿，心电吸盘处出血点较前好转，球结膜水肿症状消失。

2 护理

2.1 少尿期并发精神症状护理

2.1.1 少尿期为本病的极期:患者以少尿或无尿、尿毒症、水和电解质、酸碱平衡紊乱为特征，患者本期均有恶心、呕吐等重症胃肠道症状，尿中常伴有膜状物。给予准确记录24 h出入量，使用带有明显刻度的容器精确测量。遵医嘱正确使用利尿剂，密切观察利尿效果。监测血钾、镁、钠等电解质情况，及时纠正酸中毒和高钾血症。绝对卧床休息可以减少血浆外渗和组织脏器的出血，避免病情加重。

2.1.2 精神症状护理:该患者入科后存在严重的谵妄和躁动，给予口咽通气道放到口腔内防止了双唇和舌的咬伤;用毛巾包住双手适当的约束防止了伤人和自伤，及有效的保护了股静脉置管的安全和CVVH的顺利进行。创造安静的病房环境，减少不良刺激，治疗护理工作尽量集中，并给予积极的心理疏导。

2.2 联合CVVH治疗护理:设专人护理，建立特护记录单和床旁血液滤过治疗观察记录单，包括对患者病情变化监测和对血液滤过治疗的技术监测。

2.2.1 严密观察患者病情变化:①心电监护仪持续监测患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度，密切观察患者神志、意识的变化;②定时监测患者的体温，治疗过程中部分患者因为在CVVH治疗中置换液量或血流量低时，热能丢失较多，体温较低，甚至体温低于35.5℃［2］，治疗中根据体温高低应及时调节机器的加温装置，适当提高置换液温度，使体温回升。③准确记录出入量，记录1次/h，随时注意保持出入量平衡，避免患者因超滤过多引起低血压休克或补液不当发生心力衰竭水肿。④定时监测血常规、电解质、血糖、凝血、血气分析等的变化，根据医嘱及时调整置换液配方和治疗时间。

2.2.2 CVVH治疗各项指标监测:①全程严密监测动、静脉压，跨膜压(TMP)，滤器前压，滤液压，液体温度，血流量等指标值。②尽量减少机器报警，及时发现报警原因即时处理。例如血流量不足时，动脉负压会增大而报警;静脉压高报警则提示血液回流受阻;静脉压、滤器前压、TMP均升高时，要警惕管道和滤器是否出现凝血等均要及时处理以确保治疗的有效进行。

2.2.3 血管通路的管理:维持血管通路的通畅是持续床旁血液滤过治疗有效运转的最基本要求。保证双腔静脉置管、血液管路的固定通畅，无脱落、打折、贴壁、漏血等发生;置管口局部敷料清洁、干燥;潮湿、污染时，及时予以换药，减少感染机会。还应注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。该患者由于有意识障碍，存在躁动，要保持好管路的固定，必要时给与镇静，防止管路脱落。

2.2.4 并发症的观察及预防:凝血和出血是最常见并发症，凝血的原因是使用抗凝剂用量过小或高凝状态患者。在治疗中应注意观察滤器端盖上血液分布是否均匀，滤器纤维颜色有无变深或条索状形成，静脉壶的滤网有无凝血块形成或颜色变深，或滤出液明显减小。我们通过检查后，可根据医嘱调整抗凝剂用量。采用匀速同步体外肝素化抗凝能满足连续性血液净化的抗凝要求，抗凝效果更好［3］。出血，由于CVVH治疗过程中使用抗凝剂，造成患者存在出血的倾向，表现为穿刺点及伤口持续渗血，可通过降低抗凝剂用量或局部压迫止血。对于有出血倾向的患者，可采取特殊疗法以维持体外循环中的抗凝作用，如采用低分子肝素、枸椽酸，置换液前释稀法及其他技术抗凝，以减少出血的风险［4］。

但此患者因血小板减少、身上并发出血点所以一直以无肝素进行CVVH。每4小时进行1次血常规和凝血检查，注意血小板和出凝血的变化，防止有凝血和出血的发生;血小板减少给予及时的血小板输入。

3 小结

此例患者病情严重，病情变化较快，发病后迅速进入无尿期且并发严重精神症状，在充分镇静情况下行CVVH治疗，病情好转较快，护理过程中应充分了解此病的临床表现及病情发展变化情况，患者的生活自理能力受到限制，加上复杂仪器设备和监护措施使患者心理上承受很大的压力，约束带的使用更增加了患者的烦躁和不合作，及无家人的陪护和ICU的环境会使患者产生焦虑和恐惧，这些都会使患者产生ICU综合征，认真监测患者意识变化，对于出现精神症状的患者，应加强安全防范，注意对患者各项治疗护理操作要集中，给予屏风遮挡。保证治疗的有效性，积极预防CVVH治疗中可能出现的意外拔管等不良事件的发生。

［1］高关法，孙余明，吴 力.肾综合征出血热精神障碍分析法［J］.中国神经精神疾病杂志，2011，27(3):290.

［2］孙 琳，李 琳.连续性静脉－静脉血液滤过治疗重症急性肾功能衰竭的监护［J］.黑龙江医学，2004，5(28):392.

［3］黎渐英，叶晓青，黄卓燕，等.连续性血液净化的两种两种抗凝方法效果比较及护理［J］.护士进修杂志，2006，21(6):506.

［4］黎磊石，季 大.连续性血液净化［M］.南京:东南大学出版社，2004:133.