食管异物278例分析

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(1 青岛大学医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科，山东 青岛 266003； 2 即墨市人民医院耳鼻咽喉头颈外科)

食管异物是耳鼻喉科常见的急症之一，可发生于任何年龄,除不到1%需要切开食管手术干预外, 绝大多数异物可在内镜下取出[1-2]。若处理不当，可造成严重并发症甚至死亡。2010年1月—2012年8月,我院收治食管异物病人278例，本文对其资料进行分析,旨在探讨食管异物的临床特点和诊疗方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

食管异物病人278例，男185例，女93例；年龄0.8～91.0岁，平均45.1岁，其中<10岁68例，10～20岁9例，21～40岁26例，41～60岁66例，60以上109例。本文278例中，合并食管病变病人61例，其中食管癌术后管腔狭窄43例，经病理证实为食管癌18例。

1.2 异物种类

动物性异物133例(47.8%)，其中食物团块57例，动物骨块54例,鱼刺22例;金属性异物76例(27.3%)，其中硬币57例，金属片6例，链条5例，钥匙3例，金属玩具2例，金属挂钩1例，鱼钩1例,钢丝条1例;化学矿物性异物37例(13.3%)，其中假牙18例，塑料小件9例，药片8例，电池1例，玻璃块1例;植物性异物32例(11.6%)，其中枣核22例，坚果10例。

1.3 停留部位

异物位于食管入口189例，占68.0%；食管中段73例，占26.2%；食管下段16例，占5.8%。

1.4 症状体征

临床表现多以吞咽困难、吞咽疼痛为主,可因异物不同以及有无并发症而出现烦燥、呕吐、咯血、呼吸困难、局部压痛、胸痛、发热等。

1.5 诊断方法

本组行X线透视、摄片195例，食管造影检查74例，多层螺旋CT(MSCT)平扫三维成像检查9例(其中X线检查、胃镜检查未明确发现异物者再行MSCT平扫三维成像检查5例，复杂食管异物4例)，普通CT平扫7例。

1.6 治疗方法

胃镜检查并同时取出异物197例，硬质食管镜取出64例(其中2例异物嵌顿，先后行两次食管镜成功将异物取出)，取时入胃10例(术中直接推送入胃6例，在施行异物取出术中由于食管镜的扩张而落入胃内2例，在行钡棉透视后进入胃内2例),直接喉镜下取出3例，经保守治疗后异物排出体外2例，放弃治疗1例，转胸外科手术治疗1例。

1.6 治疗结果

治愈277例；放弃治疗1例，该病人已失访。有不同程度食管黏膜擦伤54例，食管炎25例，食管穿孔2例(其中1例因并发食管穿孔、纵隔气肿转胸外科行开胸异物取出、食管修补术，治疗后痊愈出院)，食管出血1例。

2 讨 论

食管异物可发生于任何年龄，在不同年龄人群中有着各自特点。儿童异物以硬币、果核、塑料瓶盖多见，青壮年以骨类、鱼刺多见，老年人以义齿、骨类、肉类多见[3]。特殊类食管异物(如手表、小剪刀、钥匙等)多发生于罪犯、自杀者及精神失常者。幼儿咽防御反射较弱，喜欢口含杂物玩耍，成人多因进食匆忙、进食时谈笑或企图自杀有意吞服杂物，均可造成食管异物。老年人由于牙齿脱落或不全，义齿安装较多，咀嚼功能下降，口腔及舌黏膜感觉迟钝，容易发生食管异物，并且老年人食管癌的发病率高，肿瘤致管壁受累、管腔狭窄，使食管蠕动能力减弱或消失，导致异物易于存留。本组40岁以上病人175例(占63.0%)，其中食管癌和食管癌术后狭窄病人61例，占34.9%。老年人为食管异物的高危人群，食管癌在老年性食管异物的病因学中占有重要位置。作者认为老年人食管异物病因往往是多因素复合存在，应仔细询问既往史、吞咽进食情况，凡有吞咽困难、进食后有梗阻感及呕吐者，要高度警惕食管癌的可能。在成人食管入口部，距上切齿约16 cm处，因与环咽肌上下三角、环状软骨板和颈椎构成的解剖关系及环咽肌强有力的收缩，成为食管最狭窄最易损伤的部位，异物常停留于此。本组病例中食管入口处异物占68.0%，与多数文献报道一致。

食管异物处理关键在于准确定位。目前我国大部分地区对食管异物的诊断主要还是依靠食管吞钡挂棉、胸部正侧位X线片或食管镜检查,然而这些检查的敏感性和特异性不高，很难明确异物的所在平面、方位、姿态以及与周围组织的关系。在临床手术中我们常遇见食管内大量钡剂及棉絮存留，有时还发现棉絮与异物缠绕，掩盖了异物，难以观察异物的嵌顿位置，增加了手术的难度及风险。本组2例病人术前高度怀疑食管异物，行食管镜探查未发现异物，但病人术后咽痛症状仍持续存在，最终通过MSCT平扫三维成像检查确诊，成功将异物取出。这种复杂异物的临床救治提示，盲目行食管镜检查可能会加重食管损伤，增加手术难度，特别是位于大血管(主动脉弓)处的异物更应慎用食管镜检查，规避这种风险更需要影像学支持。近年来已有多位学者尝试应用MSCT来诊断食管异物，获得了很高的检出率[4-6]。MSCT三维重建客观、准确、全面，能在短时间内明确异物是否存在及确定异物形状、大小和相对位置，为食管镜检查、开胸手术及颈侧切开术前评估提供了一种新的手段。术中结合MSCT图像可提高手术安全性，减少周围组织损伤。3D图像通过不同轴面旋转，可以选择最佳角度观察异物位置、形态，避免了手术的盲目性和不必要的创伤，减少病人痛苦，具有极高的影像诊断价值及临床实用价值[7-9]。

食管异物确诊后应及早取出异物。嵌顿时间长(>24 h)的异物有感染及穿孔可能。在临床诊治实践中，我们根据异物的形状、嵌顿部位和病人的状态来选择适合的治疗方式。对于病史短、异物形状规则或是局部黏膜损伤轻、无并发症、病人一般状况较好者采取局麻下胃镜取异物，发现异物后，评估异物大小、特性，选择不同的辅助器械；失败病例改行硬质食管镜取异物；对异物体形大、形态复杂而尖锐、停留时间长、高度紧张者直接采取全麻硬质食管镜取异物；对异物已穿破食管进入纵隔,或已并发纵隔感染或脓肿、颈段食管周围脓肿者，或病人本身有严重的心脑疾病及年老体衰、食管镜取异物有困难者，则考虑采取外科手术治疗。近年来，随着内镜技术的发展，在胃镜下夹取异物者逐渐增多，胃镜下摘取异物因操作安全、创伤小、治疗成功率高、费用低等优点已成为治疗上消化道异物的首选方法[10]。本组278例食管异物中，197例直接胃镜取出。电子胃镜在应用过程中像素高，具有放大作用，在镜下可动态观察病变情况，真实性强。电子胃镜引导下钳取食管异物，较硬镜柔软、弯曲度好，病人反应轻、损伤小、并发症少。对藏于食管皱襞的细小尖锐异物也能清楚显示，避免漏诊和误诊[11]。因电子胃镜可充气、扩张，对部分食管狭窄病例，可直接在胃镜下行食管狭窄球囊扩张或支架置入术。部分嵌顿较大、抓取困难的异物，可行食管异物破碎术，然后分次嵌取或导入胃内。胃镜对食管异物的诊断和处理，要比传统的硬质食管镜有更多的优点。

食管异物并发症的发生取决于异物性质、形状、食管内存留时间以及处理方法等。食管异物引起食管黏膜损伤最常见,食管黏膜轻度损伤不必特殊处理,一般禁食1～2 d,给予抗感染、消肿治疗，次日可饮水观察,如无异常可恢复正常饮食。食管黏膜重度损伤病人，异物取出后,嘱病人卧床休息、抗感染，鼻饲饮食,必要时给予静脉营养，即可治愈。并发食管穿孔后,首先应禁饮食并给予抗生素及静脉营养等。颈段食管穿孔,如果局部已形成脓肿,首先取出异物,脓腔开放并充分冲洗,食管裂口暂不必修补,脓腔内置引流管冲洗引流。胸段食管穿孔,只要病人情况允许,应首选食管修补术。本组资料中并发食管穿孔2例，其中1例考虑病人异物已取出，食管穿孔小,局部感染轻,全身症状不重,未行食管修补手术，术后禁饮食、给予抗生素及静脉营养等治愈出院。食管异物并发大出血多因食管周围大血管损伤引起,大多数病人大出血是因食管异物停留过久,异物虽已经取出,但因纵隔感染引起主动脉壁糜烂,最后破裂致大出血。临床上为预防大出血的发生,应尽快取出异物,给予足量抗生素控制感染。本组并发食管出血1例，出血量在100 mL以内，为异物损伤食管黏膜所致，取出异物后及时给予抗感染治疗后痊愈出院。食管穿孔如有气胸、纵隔气肿、纵隔炎、纵隔脓肿、肺脓肿、胸腔积液等并发症,应急请胸外科处置。

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